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Procedimentos médicos desnecessários e seus impactos no sistema de saúde

Procedimentos médicos desnecessários e seus impactos no sistema de saúde

    Sabemos que a realização de procedimentos médicos deve ser feita de maneira assertiva, cuidadosa e com respaldo na saúde baseada em evidência. Inclusive, já abordamos aqui no blog a importância de recorrer ao auxílio de uma segunda opinião especializada, para reduzir os riscos de erros médicos e ter ainda mais assertividade na conduta adotada. Hoje, falaremos um pouco sobre como a realização de procedimentos como esses podem impactar negativamente o sistema de saúde.

    Gastos excessivos, qualidade de vida do paciente e reputação

    Conforme estudos do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), os gastos com OPMEs podem equivaler a 30% dos custos assistenciais em uma operadora. Se considerarmos que muitas solicitações de materiais fazem parte de procedimentos que sequer deveriam ser realizados, gastos como esse poderiam ser evitados.  

    Cirurgias contraindicadas podem colocar em risco o paciente e comprometer sua qualidade de vida de maneira definitiva. Um procedimento que, após realizado, reflete em problemas para ao paciente, se desdobrará em uma série de consultas, necessidade de acompanhamento recorrente e a realização de novos procedimentos – o que gerará um grande transtorno. Reflexos extremamente onerosos ao sistema de saúde.

    Outro ponto de atenção relacionado à realização equivocada de procedimentos médicos consiste no comprometimento da imagem do hospital, operadora e corpo clínico. Uma cirurgia realizada sem necessidade marca para sempre a vida do paciente e família, que compartilhará sua experiência negativa com outras pessoas. Com isso, a reputação da unidade de saúde fica comprometida, bem como a de todo o corpo clínico. 

    Como minimizar riscos?

    Um estudo realizado por cientistas americanos e feito com com 286 pessoas mostrou que em 88% dos casos, os pacientes não receberam a confirmação de seu primeiro diagnóstico. Ou seja, grande parte dos especialistas consultados apresentaram opiniões divergentes entre si. Dos casos não confirmados, 21% deles tiveram o seu diagnóstico completamente alterado do feito anteriormente – ou seja, um risco iminente para erros médicos mais graves.

    Uma das formas de evitar esses erros e a consequente realização de procedimentos médicos desnecessários consiste no auxílio de uma assessoria técnica e especializada. A busca por uma segunda opinião médica, antes da adoção de condutas complexas, é essencial para tomar a decisão mais assertiva e segura ao paciente.

    Essa assessoria pode contribuir para eliminar riscos que comprometem toda a cadeia de saúde, e vão desde os altos custos altos com a aquisição de materiais médicos à garantia do melhor atendimento ao paciente.

    Se a sua operadora precisa de auxílio para análise da pertinência dos pedidos de procedimentos médicos, você deve conhecer a plataforma AdviceMed uma solução que conecta médico, paciente e operadora. São mais de 150 especialistas cadastrados, disponíveis para analisarem casos de segunda opinião médica. Em processos nos quais os impasses não são solucionados e as divergências evoluem para processos de junta médica, todo o trâmite (armazenamento dos documentos, análise por parte do médico desempatador, cumprimento dos prazos da ANS e suporte técnico da equipe) é feito via plataforma.

    Elimine a realização de procedimentos sem indicação clínica e acione os melhores especialistas para lhe dar respaldo na análise de processos. Entre em contato conosco!

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      • Gestão Estratégica – Auditoria especializada para a redução de alto custo.

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      • O papel do consenso nos impasses entre médico assistente e auditor

        Quando a auditoria médica não concorda com os procedimentos ou materiais solicitados pelo médico assistente, há uma resolução normativa (RN 424) que prevê a realização de uma junta médica. Mas você sabia que dentro desse processo é possível realizar um consenso? Neste post falaremos um pouco sobre o papel do consenso nos impasses entre médico assistente e auditor. O que é o consenso? O consenso pode ser definido como um acordo entre as partes (auditoria da operadora e médico assistente), para que a discordância originada não necessite do desempate de um terceiro médico, ou seja, não resulte em um processo de junta médica.   Quer saber mais sobre consenso, segunda opinião e junta médica? Confira o e-book que aborda o tema!   Quando uma divergência é resolvida de forma amigável e pacífica, muitos problemas podem ser evitados. Entre eles as NIPs e descontentamento, tanto do médico quanto do beneficiário, ocasionado pela demora da realização do procedimento. Como ter êxito no consenso em sua operadora 1º passo Tenha uma divergência bem estabelecida e defina exatamente qual código ou qual material a operadora não concorda. Para construir a divergência, é importante ter embasamento científico. Se o profissional auditor não se sentir seguro para analisar o caso, é essencial buscar o suporte especializado ou uma segunda opinião. 2º passo Mantenha o paciente informado em todos os passos do processo. Dessa forma, é possível demonstrar que a operadora está atenta, preocupada e atuando na resolução do problema enfrentado. 3º passo Estabeleça uma comunicação clara e objetiva com o médico assistente, buscando o esclarecimento dos pontos que geraram a divergência e o objetivo de resolver o impasse enfrentado. O foco do consenso deve ser sempre a garantia de um atendimento de qualidade ao paciente, preconizando a segurança e evitando os gastos indevidos. A análise criteriosa da auditoria também tem como objetivo evitar o uso de materiais em excesso, que não agregam benefícios reais ao paciente. E aí, gostou de saber mais sobre o consenso e como ele pode ajudar a sua operadora? Assista também ao webinar “Consenso e segunda opinião: tudo o que você precisa saber”. 

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        Quem trabalha com auditoria ou faturamento em operadoras de saúde e hospitais sabe da importância de duas siglas tão pequenas, mas que implicam em tantos impactos: o padrão TISS e o código TUSS. Mas você sabe quais os reflexos da ausência de utilização deles? Neste post falaremos mais sobre o tema e quais problemas podem ser evitados, a partir da utilização do padrão e atualização constante das tabelas. O que é TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar O padrão TISS foi estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e adotado como um padrão para troca de informação/dados entre os planos de saúde e a agência reguladora. Poderíamos exemplificar de uma forma bem simples: o padrão TISS seria a “forma do bolo” e o código TUSS um dos seus “ingredientes”. Isto é, o padrão TISS é a maneira como as operadoras encaminham os dados para a ANS. Já a TUSS seria o que é colocado dentro deste padrão para encaminhar para a ANS. É obrigatório? O padrão tornou-se obrigatório para as operadoras a partir do ano de 2012, com a criação da RN 305, e surgiu para reduzir a assimetria das informações. Para os hospitais, a utilização torna-se obrigatória a partir do momento que as operadoras formalizem em contrato que o pagamento das contas hospitalares se dará mediante a utilização do padrão. # Glosas Um dos efeitos imediatos da falta de atualização ou dissonância nas padronizações e codificações consiste nas glosas – ou seja, a recusa de pagamentos/faturamentos por problemas de comunicação entre operadoras e prestadores. # Atraso no atendimento ao beneficiário As intercorrências provocadas pela inconsistência de informações pode ocasionar no atraso no atendimento ao paciente/beneficiário. Em casos graves, o tempo é fundamental para reduzir riscos de morte e complicações dos quadros clínicos. # Comprometimento da relação com prestadores Quando estes problemas são recorrentes, muitos prestadores podem se recusar a atender determinada operadora ou vice-versa. Com isso, a capacidade de atendimento acaba sendo reduzida e a qualidade dos serviços, comprometida. Fatores que acabam refletidos no processo de atendimento do beneficiário e no sistema de saúde como um todo. Quer saber mais sobre o padrão TISS e o código TUSS? Confira o e-book exclusivo que preparamos sobre o tema! # Dados que não representam a realidade da operadora e do setor Quando não há código TUSS ou informações enviadas não que estão conforme os padrões estabelecidos, os dados podem não traduzir a realidade enfrentada por aquela operadora. Se a falta de dados fidedignos se repete entre várias operadoras, o cenário geral se torna desconexo. Com isso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não consegue ter um controle real do consumo, necessidade de procedimentos e demais aspectos das operadoras e prestadores. Dessa forma, fica mais difícil buscar soluções para os problemas relacionados à saúde suplementar. Vale salientar que a atualização das tabelas de códigos TUSS é periódica e feita pela ANS, em média, bimestralmente (como é o caso da tabela 19, que é destinada exclusivamente às OPMEs). Todas as OPMEs, assim como procedimentos e materiais, devem apresentar um código TUSS. Essas informações, por sua vez, devem ser enviadas dentro do padrão TISS. Uma espécie de “aliança” entre forma (padrão) e conteúdo (código). Quando a TUSS não existe (ou ainda não foi criado/listado), é utilizado um código próprio da operadora. No entanto, o uso excessivo desse tipo de código deve ser evitado, já que demonstra uma grande indefinição do real cenário enfrentado.

      @ 2021 - Advice Health | Gestão OPME Ltda. | cnpj 13.757.898/0001-99

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