FONAJUS: O que muda para a judicialização na saúde suplementar?

FONAJUS: O que muda para a judicialização na saúde suplementar?

O 15º FONAJUS reuniu magistrados e especialistas em saúde para uniformizar entendimentos e estabelecer diretrizes sobre questões essenciais da judicialização na saúde suplementar. A seguir, destacamos os principais enunciados que trazem impactos diretos para operadoras, planos e prestadores de serviços. Os magistrados reforçam que a adoção de tratamentos deve seguir protocolos clínicos e diretrizes baseadas […]
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 Como gerenciar divergências técnico-assistenciais em processos de auditoria médica

Como gerenciar divergências técnico-assistenciais em processos de auditoria médica

As divergências técnico-assistenciais são uma realidade constante no setor de saúde suplementar, já que compreendem as diferenças ou discordâncias técnicas que acontecem na prestação de serviços de saúde, principalmente entre os profissionais envolvidos no cuidado do paciente como operadoras de saúde, prestadores de serviço e beneficiários. Elas podem estar relacionadas a condutas, procedimentos, diagnósticos, indicações […]
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 Mais sustentabilidade na saúde suplementar: AdviceHealth gera 27% em custos desnecessários evitados para cooperativas da Unimed Federação Centro Brasileira

Mais sustentabilidade na saúde suplementar: AdviceHealth gera 27% em custos desnecessários evitados para cooperativas da Unimed Federação Centro Brasileira

Conselho de sistema cooperativo de saúde destaca avanço em serviços às federadas.Conselho Federativo se reuniu para a prestação de contas do primeiro quadrimestre, a atualização sobre projetos em execução e o debate de temas relacionados ao Sistema Unimed. Com a presença de diretores da Unimed Federação Centro Brasileira e de presidentes das singulares federadas, o […]
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 Nova RN 623/24: o que muda para as operadoras de saúde?

Nova RN 623/24: o que muda para as operadoras de saúde?

A Resolução Normativa 623/24, publicada recentemente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no Diário Oficial da União (DOU), trouxe mudanças significativas para o setor de saúde suplementar, com o intuito de aprimorar a qualidade do atendimento e garantir maior eficiência na relação entre operadoras e beneficiários. A nova RN 623/24 busca equilibrar os interesses […]
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 Workshop OPME em Foco, da Unimed Federação Centro Brasileira, debate estratégias para negociações

Workshop OPME em Foco, da Unimed Federação Centro Brasileira, debate estratégias para negociações

Fonte: Tendências e Negócios Participantes receberam orientações da especialista Andréa Bergamini para evitar desperdícios e custos altos nas compras. Profissionais de auditoria, compras e áreas relacionadas das Unimed federadas se reuniram na Unimed Federação Centro Brasileira no Workshop OPME em Foco, realizado nos dias 3 e 4 de abril. O evento foi formulado com o […]
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  • O 15º FONAJUS reuniu magistrados e especialistas em saúde para uniformizar entendimentos e estabelecer diretrizes sobre questões essenciais da judicialização na saúde suplementar. A seguir, destacamos os principais enunciados que trazem impactos diretos para operadoras, planos e prestadores de serviços. Protocolo clínico e diretriz terapêutica devem ser respeitados Os magistrados reforçam que a adoção de tratamentos deve seguir protocolos clínicos e diretrizes baseadas em evidências científicas, exceto em situações excepcionais devidamente justificadas. Rol da ANS como referência técnica Consolida-se o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem caráter normativo e deve ser observado como referência nas decisões judiciais, considerando critérios de eficácia, efetividade e custo-efetividade. Evidência científica é requisito essencial Para concessão de tratamentos não previstos em protocolo ou fora do Rol, o enunciado destaca a necessidade de respaldo técnico e científico robusto, com base em estudos validados. Terapias multidisciplinares e contínuas (como TEA) Foi reconhecida a importância de terapias regulares para condições como Transtorno do Espectro Autista (TEA), mas destaca-se a necessidade de plano terapêutico individualizado e acompanhamento profissional, para evitar uso indiscriminado. Prescrição médica não é suficiente por si só O FONAJUS aponta que a prescrição médica isolada não obriga a cobertura se não estiver em conformidade com diretrizes técnicas e regulamentação da ANS. Decisões com apoio técnico Os tribunais devem contar com núcleos de apoio técnico (NAT-JUS) e notas técnicas especializadas para embasar decisões, especialmente nos casos que envolvem alta complexidade e custo elevado. Responsabilidade solidária e adequada regulação Os enunciados reforçam que a operadora deve atuar como reguladora técnica da assistência, e não apenas como financiadora, sendo importante estruturar bem os processos internos para mitigar riscos jurídicos.  Como a AdviceHealth pode apoiar sua operadora? Combinamos expertise técnica, gestão estratégica de processos complexos e tecnologia própria para apoiar operadoras de saúde na tomada de decisões seguras e sustentáveis. Oferecemos análises técnicas qualificadas, suporte regulatório e auditoria especializada, garantindo conformidade com as normas da ANS e os entendimentos atualizados do Judiciário. Nosso objetivo é reduzir riscos, promover segurança jurídica e contribuir para a sustentabilidade da saúde suplementar. Quer saber como adequar seus fluxos e protocolos? Clique aqui e fale com nosso time!

  • As divergências técnico-assistenciais são uma realidade constante no setor de saúde suplementar, já que compreendem as diferenças ou discordâncias técnicas que acontecem na prestação de serviços de saúde, principalmente entre os profissionais envolvidos no cuidado do paciente como operadoras de saúde, prestadores de serviço e beneficiários. Elas podem estar relacionadas a condutas, procedimentos, diagnósticos, indicações de materiais ou até registros feitos de forma incorreta ou inconsistente. Essas divergências geralmente ocorrem devido a falhas de comunicação entre profissionais ou setores, à ausência de especialistas ou ainda às diferentes interpretações clínicas que surgem a cada nova solicitação de procedimento, seja médico ou odontológico. O problema não está na divergência em si, que é natural diante da complexidade do cuidado em saúde. O maior desafio está na falta de processos estruturados para lidar com essas situações de forma técnica e baseadas em evidências. Onde nascem as divergências? As divergências assistenciais acontecem durante qualquer etapa do atendimento: na anamnese, na realização de exames, na prescrição de medicamentos ou nos cuidados diretos com o paciente. Por exemplo, um médico pode prescrever um medicamento de alto custo que não esteja alinhado às diretrizes clínicas aplicáveis ao caso, ou solicitar exames e procedimentos de forma inadequada, seja por indicação incorreta, seja por estarem fora do Rol de Procedimentos da ANS. Essas falhas podem gerar potenciais riscos ao paciente ou ainda custos indevidos a operadora, e precisam ser identificadas e corrigidas rapidamente. O processo pode iniciar na solicitação do exame, ao seguir para uma etapa de pré-auditoria, onde são avaliados critérios como necessidade clínica, aderência aos protocolos e conformidade regulatória. O que deveria ser uma análise técnica objetiva pode se tornar um impasse quando: As solicitações chegam sem padronização. A codificação dos procedimentos está desalinhada com a prática clínica ou odontológica. A documentação é incompleta ou carece de justificativas clínicas bem fundamentadas. Além disso, a ausência de diretrizes unificadas, combinada à falta de comunicação estruturada entre auditores, profissionais assistentes, operadoras e prestadores, amplia o risco de interpretações divergentes. Cada ator analisa o caso com base em sua própria perspectiva, e o consenso técnico se torna cada vez mais difícil de alcançar. Os impactos de uma má gestão das divergências Quando as divergências técnico-assistenciais não são tratadas de forma adequada, os impactos podem ser sérios: Insegurança assistencial – A realização de procedimentos desnecessários ou a negação de procedimentos fundamentais, coloca o paciente ou beneficiário em risco. Desgaste nas relações institucionais – Glosas frequentes, contestações e auditorias mal fundamentadas criam atritos entre operadoras, clínicas, hospitais e consultórios odontológicos. Judicialização – Sem um canal técnico efetivo para resolução de conflitos, cresce o número de ações judiciais, muitas vezes utilizadas como atalho para decisões não consensuais. Custo assistencial elevado – A ausência de processos claros gera consumo excessivo de recursos e dificulta o controle orçamentário da operadora. Junta médica ou odontológica: mais do que uma exigência regulatória Nesse cenário, os processos de junta médica e junta odontológica ganham importância como ferramentas de apoio essenciais para promover segurança assistencial, previsibilidade operacional e decisões baseadas em evidência científica, é um instrumento regulatório que transforma divergências técnicas assistenciais em decisões seguras. As juntas técnicas, previstas pela RN 424 da ANS, são mecanismos regulatórios que podem ser muito mais do que etapas obrigatórias. Elas funcionam como instâncias técnicas de mediação que ajudam a resolver impasses clínicos e assistenciais por meio de análises isentas e embasadas em evidência científica. Se conduzidas de forma estruturada, as juntas garantem que: A decisão seja tomada por especialistas qualificados e imparciais. A análise considere protocolos clínicos e odontológicos atualizados. O desfecho seja legítimo, transparente e tecnicamente sustentado, seja pela autorização ou negativa do procedimento solicitado. O que torna a junta técnica eficaz? A efetividade da junta médica ou odontológica depende da qualidade de todo o processo que a cerca. Alguns elementos essenciais incluem: Recepção e análise técnica da documentação, com foco em completude, clareza e relevância das informações. Notificação transparente ao beneficiário e ao profissional assistente, com explicação clara sobre as etapas do processo. Comunicação ágil com os pareceristas envolvidos, garantindo cumprimento dos prazos regulatórios. Decisões sempre baseadas em evidências científicas, garantindo segurança técnica e respaldo jurídico. A integração de ações preventivas Antes mesmo da necessidade de uma junta, algumas estratégias ajudam a reduzir a ocorrência de divergências. A padronização de solicitações, a adoção de diretrizes clínicas e odontológicas, e a oferta de segunda opinião técnica são exemplos de boas práticas que melhoram o processo assistencial. No entanto, mesmo com essas ações preventivas, situações mais complexas continuarão exigindo a atuação de instâncias técnicas neutras. Por isso, o ideal é que essas iniciativas façam parte de um fluxo integrado que contemple, quando necessário, a instauração da junta médica ou odontológica, funcionando de forma complementar. Operadoras de saúde com maior maturidade de gestão reconhecem que as divergências fazem parte da assistência, mas se antecipam a elas com processos bem definidos, comunicação eficiente e amparo técnico. Conclusão: o diferencial está em como lidamos com as divergências As divergências técnico-assistenciais médicas e odontológicas não são falhas, mas expressões legítimas das diferentes perspectivas envolvidas na assistência. O que define a qualidade da gestão é a forma como esses conflitos são conduzidos. Adotar processos estruturados de junta técnica, com base em ciência, ética e governança clínica, fortalece a posição institucional da operadora e garante mais segurança, legitimidade e confiança para todos os envolvidos – do beneficiário ao prestador. Se sua operadora busca uma solução completa e segura para estruturar o processo de junta médica e odontológica, clique aqui e converse com nossos especialistas.O AdviceMed+ oferece uma abordagem metodológica padronizada e aderente às diretrizes regulatórias, com suporte de mais de 300 médicos e/ou odontólogos especialistas renomados em todo Brasil, promovendo decisões clínicas qualificadas e mitigação de riscos assistenciais ao paciente.

  • A judicialização da saúde no Brasil vem crescendo em ritmo alarmante. Em 2023, segundo dados apresentados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (ABRAMGE), foram desembolsados R$ 5,5 bilhões em despesas judiciais e R$ 358 milhões em multas administrativas. Isso representa mais do que o dobro do orçamento anual de muitos estados brasileiros em ações de saúde pública. No universo da saúde suplementar, que atende a mais de 52 milhões de beneficiários, o número de processos judiciais aumentou 27% nos últimos anos. Esse avanço não é provocado por um único fator. No entanto, as especificidades do setor de OPME — órteses, próteses e materiais especiais — têm contribuído de forma significativa para o aumento das judicializações, em função de sua complexidade técnica, alta variabilidade de preços e vulnerabilidades nos processos de prescrição, autorização e aquisição. Neste artigo, você entenderá como essas características contribuem para o cenário atual e conhecerá soluções práticas que diferentes players do setor podem adotar para enfrentar esse desafio crescente. Como as OPME podem gerar a judicialização? As OPME são dispositivos médicos essenciais em procedimentos cirúrgicos, odontológicos, terapêuticos e de reabilitação. Embora indispensáveis, o setor apresenta particularidades que favorecem disputas jurídicas, como: Falta de padronização nas solicitações médicas, incluindo possíveis conflitos de interesse na prescrição e aquisição dos materiais; Assimetria de informações técnicas entre operadoras, médicos, fornecedores e pacientes, dificultando análises comparativas; Prescrições sem respaldo em evidências científicas, o que amplia os impasses entre operadoras e profissionais assistentes; Conflitos de interesse não monitorados, com relações comerciais que podem influenciar decisões clínicas; Baixa integração entre sistemas de saúde, dificultando o compartilhamento estruturado de dados entre operadoras, hospitais e fornecedores. Além disso, muitos desses materiais são vendidos com preços elevados, apesar de não representarem inovações proporcionais em termos de valor clínico entregue ao paciente. Quando seu fornecimento é determinado por decisão judicial, as operadoras perdem capacidade de negociação e são forçadas a adquirir os itens com urgência  — o que eleva ainda mais os custos e enfraquece os critérios técnicos e regulatórios. Segundo Andréa Bergamini, Diretora Técnica Comercial da AdviceHealth:“A judicialização da Saúde no Brasil tem proporcionado um senso de urgência na elaboração de fundamentações técnicas, tendo como premissa a Medicina Baseada em Evidência, subsidiando a decisão dos magistrados nos processos públicos e privados. O foco da construção de evidências científicas está na segurança do paciente, qualidade da assistência prestada e na busca de opções terapêuticas que apresentam melhor custo-benefício.” Como a judicialização impacta o setor de saúde suplementar? O crescimento das ações judiciais envolvendo OPME tem consequências relevantes para todo o ecossistema da saúde suplementar: Aumento dos custos assistenciais, comprometendo o equilíbrio financeiro das operadoras e resultando em reajustes dos planos de saúde; Sobrecarga do Judiciário, que precisa julgar milhares de processos com alta complexidade técnica; Riscos à segurança do paciente, que pode receber materiais ineficazes ou inadequados, além de sofrer atrasos no atendimento; Desvio de recursos essenciais, usados para cumprir decisões judiciais pontuais, prejudicando investimentos estruturais e preventivos no sistema. “O processo de judicialização na saúde é altamente desgastante aos pacientes e operadoras”, destaca Andréa Bergamini. “Por isso, torna-se essencial que os impasses sejam resolvidos considerando o que é determinado pela lei. Para que isso seja possível, a justiça brasileira deve estar munida de informações. Dessa forma, as decisões tomadas pelos magistrados garantirão o atendimento correto do paciente e a saúde financeira do sistema.”Caminhos para reduzir a judicialização envolvendo OPME Apesar do cenário desafiador, existem estratégias viáveis e integradas para mitigar a judicialização da saúde. A seguir, destacamos boas práticas apontadas por Andréa Bergamini, com base em fundamentos regulatórios, éticos e operacionais. Soluções no Judiciário Fortalecimento do NatJus (Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário) como fonte técnica para decisões mais embasadas; Aplicação das diretrizes do CNJ (Conselho Nacional de Justiça) para promover maior uniformidade nas decisões; Estímulo às câmaras de conciliação, promovendo a mediação entre operadoras, pacientes e fornecedores antes da judicialização. Boas práticas para operadoras de saúde Melhoria na comunicação com o beneficiário (RN 623/2024): Um acolhimento qualificado e orientador pode evitar judicializações motivadas por desinformação ou frustração; Análise técnica ágil e criteriosa: Respostas rápidas, baseadas em evidência, reduzem o risco de ações por negativa de cobertura; Uso de junta técnica, segunda opinião e consenso (RN 424/2017): Ferramentas legítimas para validar indicações clínicas; Negociação antecipada com fornecedores e padronização de OPME, reduzindo custos e conflitos; Criação de protocolos clínicos baseados em evidência, com atualização periódica e alinhados às diretrizes da ANS; Investimento em rastreabilidade, documentando o ciclo completo das OPMEs — da prescrição à aplicação; Capacitação das equipes internas para lidar com auditoria de tecnologias emergentes e atualização de normas regulatórias; Participação ativa em fóruns técnicos, colaborando na construção de políticas e normas mais eficientes. Responsabilidades dos fabricantes de OPME Transparência nas especificações técnicas: Fichas completas e acessíveis que permitam comparação objetiva entre produtos; Foco em valor clínico, não apenas em inovações comerciais. Os dispositivos devem comprovar benefícios reais ao paciente, com base em evidências. Papel dos conselhos de classe (CRM e CRO) Monitoramento de conflitos de interesse, combatendo a influência indevida da indústria nas prescrições; Apuração rigorosa de infrações éticas, com responsabilização efetiva por condutas impróprias. Rumo a um sistema mais transparente, sustentável e centrado no paciente A judicialização da saúde — especialmente em temas relacionados a OPME — é resultado de falhas interligadas em diferentes elos da cadeia. Superar esse desafio requer o compromisso conjunto de operadoras, profissionais de saúde, fabricantes, órgãos reguladores e o Judiciário. A adoção de práticas fundamentadas em transparência, evidência científica e integridade é essencial para promover: Eficiência na gestão de OPME; Qualidade e segurança no cuidado ao paciente; Sustentabilidade econômica da saúde suplementar. Na AdviceHealth, acreditamos que a tecnologia e a gestão inteligente são fundamentais para mudar esse cenário. Protocolos clínicos bem definidos, rastreabilidade, padronização e análise técnica baseada em evidência já fazem parte das nossas soluções para apoiar operadoras de saúde e reduzir judicializações. Quer saber como a AdviceHealth pode ajudar sua operadora a aprimorar a gestão de OPME e reduzir disputas judiciais? Clique aqui e agende …

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