Forame Oval Patente (FOP): diagnóstico e tratamento
O forame oval patente (FOP) é parte de uma entidade de patologias do septo interatrial. Trata-se de um túnel entre o septo secundum e o septo primum – dois componentes do septo interatrial pelo qual, durante o período gestacional, o sangue oxigenado pela placenta passa diretamente do átrio direito para o átrio esquerdo.
Normalmente, logo após o nascimento e com o aumento da pressão do átrio esquerdo, há o fechamento dessa estrutura em até 12 meses. Em torno de 25% da população mundial não ocorre esse fechamento, permitindo a passagem de sangue e até mesmo trombos da circulação direita para a esquerda. Isso correlaciona o FOP como mecanismo de origem para várias condições patológicas, incluindo acidente vascular cerebral (AVC) de causa indeterminada, doença de descompressão (mergulho em profundidade), enxaqueca e oclusão aguda das artérias dos membros inferiores (1). A maioria dos pacientes com FOP são assintomáticos e o diagnóstico é geralmente feito após se observarem alguma das patologias acima descritas.
Estudos de 1988 revelam que 30 a 40% adultos jovens que sofreram AVC de origem desconhecida tinha FOP. Aproximadamente 2/3 dos mergulhadores com doença de descompressão são portadores de FOP. O tamanho do defeito associado à presença de aneurisma do septo interatrial aumenta a chance do efeito adverso, já que o trombo pode se formar no aneurisma e em geral o FOP é maior nestes casos. A fonte de trombos pode ser o membro inferior ou a região pélvica. Normalmente, não se identifica o local de origem desses trombos.
A maioria dos pacientes com FOP são assintomáticos. Entretanto, alguns podem apresentar enxaqueca, AVC ou ataque isquêmico transitório. Menos comumente, podem apresentar embolia paradoxal, infarto agudo do miocárdio, embolia sistêmica e dispneia ao repouso. O exame físico é absolutamente normal na grande maioria dos casos.
O diagnóstico é confirmado por meio da realização do exame de ecocardiograma transesofágico (ecote), no qual injeta-se microbolhas e aplica-se uma compressão abdominal. A passagem de bolhas e sua quantificação demonstram a existência do FOP e sua gravidade.
Quando o diagnóstico de um AVC de causa indeterminada devido ao FOP é estabelecido, há indicação de fechamento dele. O tratamento medicamentoso com anticoagulantes orais e antiplaquetários não diminui a probabilidade de novo evento e a cirurgia adiciona complicações. O tratamento mais eficaz é a oclusão percutânea com próteses de duplo disco, que são inseridas através de cateteres pela veia femoral. O procedimento é realizado sob anestesia geral e controlado por ecote.
No caso do AVC de causa indeterminada, vários estudos randomizados demonstraram a superioridade da oclusão percutânea, comparado com o tratamento medicamentoso. Os pacientes com problemas mais complexos, como aneurisma de septo atrial e com idade até 45 anos, demonstraram mais benefícios a longo prazo. O prognóstico nesse cenário, para a maioria dos pacientes, também é excelente. Durante três meses é utilizada a dupla antiagregação plaquetária e nos três meses seguintes, apenas ácido acetilsalicílico. O ecocardiograma transesofágico deve ser repetido em até seis meses após o procedimento. Não há qualquer restrição de atividade pós-tratamento. A única indicação é evitar esforço excessivo por, pelo menos, três dias (devido à punção venosa femoral).
Algumas complicações como deslocamento e embolização da prótese, e fechamento incompleto do FOP foram registrados, sendo fundamental o apoio do ecocardiografista para avaliar as dimensões do defeito, da prótese e sua perfeita liberação. Tais complicações do procedimento são raras e ocorrem em menos de 1% dos casos, principalmente em mãos de operadores experientes. Formação de trombo na superfície da prótese, endocardite e alergia ao níquel (componente de alguns dispositivos) são complicações menos frequentes. Arritmias atriais podem ocorrem em 3 a 5% dos casos e em geral são transitórias.
Em resumo
- O FOP está presente em 25% da população adulta, e é identificado como fator responsável por AVC de causa indeterminada em 50% de adultos jovens;
- O diagnóstico é realizado pelo ecocardiograma transesofágico com microbolhas;
- A prevenção de novos eventos embólicos é a principal indicação para a oclusão percutânea do FOP.
- A oclusão percutânea do FOP é superior ao tratamento medicamentoso para prevenir novo AVC.
Referências
- Hampton T., et al. Patent Foramen Ovale In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–2019 Dec 29.
- Wöhrle J, Seeger J. Atrial septal defect and patent foramen ovale closure. The PCR-EAPCI Textbook 2019- Europa group
