FONAJUS: O que muda para a judicialização na saúde suplementar?
O 15º FONAJUS reuniu magistrados e especialistas em saúde para uniformizar entendimentos e estabelecer diretrizes sobre questões essenciais da judicialização na saúde suplementar. A seguir, destacamos os principais enunciados que trazem impactos diretos para operadoras, planos e prestadores de serviços.
- Protocolo clínico e diretriz terapêutica devem ser respeitados
Os magistrados reforçam que a adoção de tratamentos deve seguir protocolos clínicos e diretrizes baseadas em evidências científicas, exceto em situações excepcionais devidamente justificadas.
- Rol da ANS como referência técnica
Consolida-se o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem caráter normativo e deve ser observado como referência nas decisões judiciais, considerando critérios de eficácia, efetividade e custo-efetividade.
- Evidência científica é requisito essencial
Para concessão de tratamentos não previstos em protocolo ou fora do Rol, o enunciado destaca a necessidade de respaldo técnico e científico robusto, com base em estudos validados.
- Terapias multidisciplinares e contínuas (como TEA)
Foi reconhecida a importância de terapias regulares para condições como Transtorno do Espectro Autista (TEA), mas destaca-se a necessidade de plano terapêutico individualizado e acompanhamento profissional, para evitar uso indiscriminado.
- Prescrição médica não é suficiente por si só
O FONAJUS aponta que a prescrição médica isolada não obriga a cobertura se não estiver em conformidade com diretrizes técnicas e regulamentação da ANS.
- Decisões com apoio técnico
Os tribunais devem contar com núcleos de apoio técnico (NAT-JUS) e notas técnicas especializadas para embasar decisões, especialmente nos casos que envolvem alta complexidade e custo elevado.
- Responsabilidade solidária e adequada regulação
Os enunciados reforçam que a operadora deve atuar como reguladora técnica da assistência, e não apenas como financiadora, sendo importante estruturar bem os processos internos para mitigar riscos jurídicos.
Como a AdviceHealth pode apoiar sua operadora?
Combinamos expertise técnica, gestão estratégica de processos complexos e tecnologia própria para apoiar operadoras de saúde na tomada de decisões seguras e sustentáveis.
Oferecemos análises técnicas qualificadas, suporte regulatório e auditoria especializada, garantindo conformidade com as normas da ANS e os entendimentos atualizados do Judiciário.
Nosso objetivo é reduzir riscos, promover segurança jurídica e contribuir para a sustentabilidade da saúde suplementar.
Quer saber como adequar seus fluxos e protocolos? Clique aqui e fale com nosso time!
