Como enfrentar o crescimento acelerado da judicialização na saúde e os desafios associados às OPME?

A judicialização da saúde no Brasil vem crescendo em ritmo alarmante. Em 2023, segundo dados apresentados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (ABRAMGE), foram desembolsados R$ 5,5 bilhões em despesas judiciais e R$ 358 milhões em multas administrativas. Isso representa mais do que o dobro do orçamento anual de muitos estados brasileiros em ações de saúde pública. No universo da saúde suplementar, que atende a mais de 52 milhões de beneficiários, o número de processos judiciais aumentou 27% nos últimos anos.

Esse avanço não é provocado por um único fator. No entanto, as especificidades do setor de OPME — órteses, próteses e materiais especiais — têm contribuído de forma significativa para o aumento das judicializações, em função de sua complexidade técnica, alta variabilidade de preços e vulnerabilidades nos processos de prescrição, autorização e aquisição.

Neste artigo, você entenderá como essas características contribuem para o cenário atual e conhecerá soluções práticas que diferentes agentes do setor podem adotar para enfrentar esse desafio crescente.

Como as OPME podem gerar a judicialização?

As OPME são dispositivos médicos essenciais em procedimentos cirúrgicos, odontológicos, terapêuticos e de reabilitação. Embora indispensáveis, o setor apresenta particularidades que favorecem disputas jurídicas, como:

• Falta de padronização nas solicitações médicas, incluindo possíveis conflitos de interesse na prescrição e aquisição dos materiais;
  
  
• Assimetria de informações técnicas entre operadoras, médicos, fornecedores e pacientes, dificultando análises comparativas;
  
  
• Prescrições sem respaldo em evidências científicas, o que amplia os impasses entre operadoras e profissionais assistentes;
  
  
• Conflitos de interesse não monitorados, com relações comerciais que podem influenciar decisões clínicas;
  
  
• Baixa integração entre sistemas de saúde, dificultando o compartilhamento estruturado de dados entre operadoras, hospitais e fornecedores.
  
  

Além disso, muitos desses materiais são vendidos com preços elevados, apesar de não representarem inovações proporcionais em termos de valor clínico entregue ao paciente. Quando seu fornecimento é determinado por decisão judicial, as operadoras perdem capacidade de negociação e são forçadas a adquirir os itens com urgência  — o que eleva ainda mais os custos e enfraquece os critérios técnicos e regulatórios.

Segundo Andréa Bergamini, Diretora Técnica Comercial da AdviceHealth:“A judicialização da Saúde no Brasil tem proporcionado um senso de urgência na elaboração de fundamentações técnicas, tendo como premissa a Medicina Baseada em Evidência, subsidiando a decisão dos magistrados nos processos públicos e privados. O foco da construção de evidências científicas está na segurança do paciente, qualidade da assistência prestada e na busca de opções terapêuticas que apresentam melhor custo-benefício.”

Como a judicialização impacta o setor de saúde suplementar?

O crescimento das ações judiciais envolvendo OPME tem consequências relevantes para todo o ecossistema da saúde suplementar:

• Aumento dos custos assistenciais, comprometendo o equilíbrio financeiro das operadoras e resultando em reajustes dos planos de saúde;
  
  
• Sobrecarga do Judiciário, que precisa julgar milhares de processos com alta complexidade técnica;
  
  
• Riscos à segurança do paciente, que pode receber materiais ineficazes ou inadequados, além de sofrer atrasos no atendimento;
  
  
• Desvio de recursos essenciais, usados para cumprir decisões judiciais pontuais, prejudicando investimentos estruturais e preventivos no sistema.

“O processo de judicialização na saúde é altamente desgastante aos pacientes e operadoras”, destaca Andréa Bergamini. “Por isso, torna-se essencial que os impasses sejam resolvidos considerando o que é determinado pela lei. Para que isso seja possível, a justiça brasileira deve estar munida de informações. Dessa forma, as decisões tomadas pelos magistrados garantirão o atendimento correto do paciente e a saúde financeira do sistema.”

Caminhos para reduzir a judicialização envolvendo OPME

Apesar do cenário desafiador, existem estratégias viáveis e integradas para mitigar a judicialização da saúde. A seguir, destacamos boas práticas apontadas por Andréa Bergamini, com base em fundamentos regulatórios, éticos e operacionais.

Soluções no Judiciário

• Fortalecimento do NatJus (Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário) como fonte técnica para decisões mais embasadas;
  
  
• Aplicação das diretrizes do CNJ (Conselho Nacional de Justiça) para promover maior uniformidade nas decisões;
  
  
• Estímulo às câmaras de conciliação, promovendo a mediação entre operadoras, pacientes e fornecedores antes da judicialização.
  
  

Boas práticas para operadoras de saúde

• Melhoria na comunicação com o beneficiário (RN 623/2024): Um acolhimento qualificado e orientador pode evitar judicializações motivadas por desinformação ou frustração;
  
  
• Análise técnica ágil e criteriosa: Respostas rápidas, baseadas em evidência, reduzem o risco de ações por negativa de cobertura;
  
  
• Uso de junta técnica, segunda opinião e consenso (RN 424/2017): Ferramentas legítimas para validar indicações clínicas;
  
  
• Negociação antecipada com fornecedores e padronização de OPME, reduzindo custos e conflitos;
  
  
• Criação de protocolos clínicos baseados em evidência, com atualização periódica e alinhados às diretrizes da ANS;
  
  
• Investimento em rastreabilidade, documentando o ciclo completo das OPMEs — da prescrição à aplicação;
  
  
• Capacitação das equipes internas para lidar com auditoria de tecnologias emergentes e atualização de normas regulatórias;
  
  
• Participação ativa em fóruns técnicos, colaborando na construção de políticas e normas mais eficientes.
  
  

Responsabilidades dos fabricantes de OPME

• Transparência nas especificações técnicas: Fichas completas e acessíveis que permitam comparação objetiva entre produtos;
  
  
• Foco em valor clínico, não apenas em inovações comerciais. Os dispositivos devem comprovar benefícios reais ao paciente, com base em evidências.
  
  

Papel dos conselhos de classe (CRM e CRO)

• Monitoramento de conflitos de interesse, combatendo a influência indevida da indústria nas prescrições;
  
  
• Apuração rigorosa de infrações éticas, com responsabilização efetiva por condutas impróprias.
  
  

Rumo a um sistema mais transparente, sustentável e centrado no paciente

A judicialização da saúde — especialmente em temas relacionados a OPME — é resultado de falhas interligadas em diferentes elos da cadeia. Superar esse desafio requer o compromisso conjunto de operadoras, profissionais de saúde, fabricantes, órgãos reguladores e o Judiciário.

A adoção de práticas fundamentadas em transparência, evidência científica e integridade é essencial para promover:

• Eficiência na gestão de OPME;
  
  
• Qualidade e segurança no cuidado ao paciente;
  
  
• Sustentabilidade econômica da saúde suplementar.
  
  

Na AdviceHealth, acreditamos que a tecnologia e a gestão inteligente são fundamentais para mudar esse cenário. Protocolos clínicos bem definidos, rastreabilidade, padronização e análise técnica baseada em evidência já fazem parte das nossas soluções para apoiar operadoras de saúde e reduzir judicializações.

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