Como gerenciar divergências técnico-assistenciais em processos de auditoria médica

As divergências técnico-assistenciais são uma realidade constante no setor de saúde suplementar, já que compreendem as diferenças ou discordâncias técnicas que acontecem na prestação de serviços de saúde, principalmente entre os profissionais envolvidos no cuidado do paciente como operadoras de saúde, prestadores de serviço e beneficiários. Elas podem estar relacionadas a condutas, procedimentos, diagnósticos, indicações de materiais ou até registros feitos de forma incorreta ou inconsistente.

Essas divergências geralmente ocorrem devido a falhas de comunicação entre profissionais ou setores, à ausência de especialistas ou ainda às diferentes interpretações clínicas que surgem a cada nova solicitação de procedimento, seja médico ou odontológico. O problema não está na divergência em si, que é natural diante da complexidade do cuidado em saúde. O maior desafio está na falta de processos estruturados para lidar com essas situações de forma técnica e baseadas em evidências.

Onde nascem as divergências?

As divergências assistenciais acontecem durante qualquer etapa do atendimento: na anamnese, na realização de exames, na prescrição de medicamentos ou nos cuidados diretos com o paciente. Por exemplo, um médico pode prescrever um medicamento de alto custo que não esteja alinhado às diretrizes clínicas aplicáveis ao caso, ou solicitar exames e procedimentos de forma inadequada, seja por indicação incorreta, seja por estarem fora do Rol de Procedimentos da ANS. Essas falhas podem gerar potenciais riscos ao paciente ou ainda custos indevidos a operadora, e precisam ser identificadas e corrigidas rapidamente.

O processo pode iniciar na solicitação do exame, ao seguir para uma etapa de pré-auditoria, onde são avaliados critérios como necessidade clínica, aderência aos protocolos e conformidade regulatória. O que deveria ser uma análise técnica objetiva pode se tornar um impasse quando:

• As solicitações chegam sem padronização.
• A codificação dos procedimentos está desalinhada com a prática clínica ou odontológica.
• A documentação é incompleta ou carece de justificativas clínicas bem fundamentadas.

Além disso, a ausência de diretrizes unificadas, combinada à falta de comunicação estruturada entre auditores, profissionais assistentes, operadoras e prestadores, amplia o risco de interpretações divergentes. Cada ator analisa o caso com base em sua própria perspectiva, e o consenso técnico se torna cada vez mais difícil de alcançar.

Os impactos de uma má gestão das divergências

Quando as divergências técnico-assistenciais não são tratadas de forma adequada, os impactos podem ser sérios:

• Insegurança assistencial – A realização de procedimentos desnecessários ou a negação de procedimentos fundamentais, coloca o paciente ou beneficiário em risco.
  
  
• Desgaste nas relações institucionais – Glosas frequentes, contestações e auditorias mal fundamentadas criam atritos entre operadoras, clínicas, hospitais e consultórios odontológicos.
  
  
• Judicialização – Sem um canal técnico efetivo para resolução de conflitos, cresce o número de ações judiciais, muitas vezes utilizadas como atalho para decisões não consensuais.
  
  
• Custo assistencial elevado – A ausência de processos claros gera consumo excessivo de recursos e dificulta o controle orçamentário da operadora.
  
  

Junta médica ou odontológica: mais do que uma exigência regulatória

Nesse cenário, os processos de junta médica e junta odontológica ganham importância como ferramentas de apoio essenciais para promover segurança assistencial, previsibilidade operacional e decisões baseadas em evidência científica, é um instrumento regulatório que transforma divergências técnicas assistenciais em decisões seguras.

As juntas técnicas, previstas pela RN 424 da ANS, são mecanismos regulatórios que podem ser muito mais do que etapas obrigatórias. Elas funcionam como instâncias técnicas de mediação que ajudam a resolver impasses clínicos e assistenciais por meio de análises isentas e embasadas em evidência científica.

Se conduzidas de forma estruturada, as juntas garantem que:

• A decisão seja tomada por especialistas qualificados e imparciais.
  
  
• A análise considere protocolos clínicos e odontológicos atualizados.
  
  
• O desfecho seja legítimo, transparente e tecnicamente sustentado, seja pela autorização ou negativa do procedimento solicitado.
  
  

O que torna a junta técnica eficaz?

A efetividade da junta médica ou odontológica depende da qualidade de todo o processo que a cerca. Alguns elementos essenciais incluem:

• Recepção e análise técnica da documentação, com foco em completude, clareza e relevância das informações.
  
  
• Notificação transparente ao beneficiário e ao profissional assistente, com explicação clara sobre as etapas do processo.
  
  
• Comunicação ágil com os pareceristas envolvidos, garantindo cumprimento dos prazos regulatórios.
  
  
• Decisões sempre baseadas em evidências científicas, garantindo segurança técnica e respaldo jurídico.
  
  

A integração de ações preventivas

Antes mesmo da necessidade de uma junta, algumas estratégias ajudam a reduzir a ocorrência de divergências. A padronização de solicitações, a adoção de diretrizes clínicas e odontológicas, e a oferta de segunda opinião técnica são exemplos de boas práticas que melhoram o processo assistencial.

No entanto, mesmo com essas ações preventivas, situações mais complexas continuarão exigindo a atuação de instâncias técnicas neutras. Por isso, o ideal é que essas iniciativas façam parte de um fluxo integrado que contemple, quando necessário, a instauração da junta médica ou odontológica, funcionando de forma complementar.

Operadoras de saúde com maior maturidade de gestão reconhecem que as divergências fazem parte da assistência, mas se antecipam a elas com processos bem definidos, comunicação eficiente e amparo técnico.

Conclusão: o diferencial está em como lidamos com as divergências

As divergências técnico-assistenciais médicas e odontológicas não são falhas, mas expressões legítimas das diferentes perspectivas envolvidas na assistência. O que define a qualidade da gestão é a forma como esses conflitos são conduzidos.

Adotar processos estruturados de junta técnica, com base em ciência, ética e governança clínica, fortalece a posição institucional da operadora e garante mais segurança, legitimidade e confiança para todos os envolvidos – do beneficiário ao prestador.

Se sua operadora busca uma solução completa e segura para estruturar o processo de junta médica e odontológica, clique aqui e converse com nossos especialistas.
O AdviceMed+ oferece uma abordagem metodológica padronizada e aderente às diretrizes regulatórias, com suporte de mais de 300 médicos e/ou odontólogos especialistas renomados em todo Brasil, promovendo decisões clínicas qualificadas e mitigação de riscos assistenciais ao paciente.