Conheça 9 ferramentas que vão facilitar as rotinas de auditoria e gestão de OPMEs.

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AdviceMed

Junta Médica, segunda opinião e consenso.

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AnalytiCare

Análise das solicitações médicas e pareceres técnicos.

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BusinessCare

Acesso a fornecedores e negociação de OPMEs.

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QualiCare

Qualificação dos fornecedores de OPMEs.

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PriceMed

Preços referenciais de materiais de alto custo.

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DoctorCare

Análise de procedimentos por médicos especialistas.

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LibMed

Protocolos de uso de OPMEs.

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BuyMed

Cotações e processos de compras de materiais.

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CheckMed

Check list para a liberação de procedimentos médicos.

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  • A judicialização da saúde no Brasil vem crescendo em ritmo alarmante. Em 2023, segundo dados apresentados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (ABRAMGE), foram desembolsados R$ 5,5 bilhões em despesas judiciais e R$ 358 milhões em multas administrativas. Isso representa mais do que o dobro do orçamento anual de muitos estados brasileiros em ações de saúde pública. No universo da saúde suplementar, que atende a mais de 52 milhões de beneficiários, o número de processos judiciais aumentou 27% nos últimos anos. Esse avanço não é provocado por um único fator. No entanto, as especificidades do setor de OPME — órteses, próteses e materiais especiais — têm contribuído de forma significativa para o aumento das judicializações, em função de sua complexidade técnica, alta variabilidade de preços e vulnerabilidades nos processos de prescrição, autorização e aquisição. Neste artigo, você entenderá como essas características contribuem para o cenário atual e conhecerá soluções práticas que diferentes agentes do setor podem adotar para enfrentar esse desafio crescente. Como as OPME podem gerar a judicialização? As OPME são dispositivos médicos essenciais em procedimentos cirúrgicos, odontológicos, terapêuticos e de reabilitação. Embora indispensáveis, o setor apresenta particularidades que favorecem disputas jurídicas, como: Falta de padronização nas solicitações médicas, incluindo possíveis conflitos de interesse na prescrição e aquisição dos materiais; Assimetria de informações técnicas entre operadoras, médicos, fornecedores e pacientes, dificultando análises comparativas; Prescrições sem respaldo em evidências científicas, o que amplia os impasses entre operadoras e profissionais assistentes; Conflitos de interesse não monitorados, com relações comerciais que podem influenciar decisões clínicas; Baixa integração entre sistemas de saúde, dificultando o compartilhamento estruturado de dados entre operadoras, hospitais e fornecedores. Além disso, muitos desses materiais são vendidos com preços elevados, apesar de não representarem inovações proporcionais em termos de valor clínico entregue ao paciente. Quando seu fornecimento é determinado por decisão judicial, as operadoras perdem capacidade de negociação e são forçadas a adquirir os itens com urgência  — o que eleva ainda mais os custos e enfraquece os critérios técnicos e regulatórios. Segundo Andréa Bergamini, Diretora Técnica Comercial da AdviceHealth:“A judicialização da Saúde no Brasil tem proporcionado um senso de urgência na elaboração de fundamentações técnicas, tendo como premissa a Medicina Baseada em Evidência, subsidiando a decisão dos magistrados nos processos públicos e privados. O foco da construção de evidências científicas está na segurança do paciente, qualidade da assistência prestada e na busca de opções terapêuticas que apresentam melhor custo-benefício.” Como a judicialização impacta o setor de saúde suplementar? O crescimento das ações judiciais envolvendo OPME tem consequências relevantes para todo o ecossistema da saúde suplementar: Aumento dos custos assistenciais, comprometendo o equilíbrio financeiro das operadoras e resultando em reajustes dos planos de saúde; Sobrecarga do Judiciário, que precisa julgar milhares de processos com alta complexidade técnica; Riscos à segurança do paciente, que pode receber materiais ineficazes ou inadequados, além de sofrer atrasos no atendimento; Desvio de recursos essenciais, usados para cumprir decisões judiciais pontuais, prejudicando investimentos estruturais e preventivos no sistema. “O processo de judicialização na saúde é altamente desgastante aos pacientes e operadoras”, destaca Andréa Bergamini. “Por isso, torna-se essencial que os impasses sejam resolvidos considerando o que é determinado pela lei. Para que isso seja possível, a justiça brasileira deve estar munida de informações. Dessa forma, as decisões tomadas pelos magistrados garantirão o atendimento correto do paciente e a saúde financeira do sistema.”Caminhos para reduzir a judicialização envolvendo OPME Apesar do cenário desafiador, existem estratégias viáveis e integradas para mitigar a judicialização da saúde. A seguir, destacamos boas práticas apontadas por Andréa Bergamini, com base em fundamentos regulatórios, éticos e operacionais. Soluções no Judiciário Fortalecimento do NatJus (Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário) como fonte técnica para decisões mais embasadas; Aplicação das diretrizes do CNJ (Conselho Nacional de Justiça) para promover maior uniformidade nas decisões; Estímulo às câmaras de conciliação, promovendo a mediação entre operadoras, pacientes e fornecedores antes da judicialização. Boas práticas para operadoras de saúde Melhoria na comunicação com o beneficiário (RN 623/2024): Um acolhimento qualificado e orientador pode evitar judicializações motivadas por desinformação ou frustração; Análise técnica ágil e criteriosa: Respostas rápidas, baseadas em evidência, reduzem o risco de ações por negativa de cobertura; Uso de junta técnica, segunda opinião e consenso (RN 424/2017): Ferramentas legítimas para validar indicações clínicas; Negociação antecipada com fornecedores e padronização de OPME, reduzindo custos e conflitos; Criação de protocolos clínicos baseados em evidência, com atualização periódica e alinhados às diretrizes da ANS; Investimento em rastreabilidade, documentando o ciclo completo das OPMEs — da prescrição à aplicação; Capacitação das equipes internas para lidar com auditoria de tecnologias emergentes e atualização de normas regulatórias; Participação ativa em fóruns técnicos, colaborando na construção de políticas e normas mais eficientes. Responsabilidades dos fabricantes de OPME Transparência nas especificações técnicas: Fichas completas e acessíveis que permitam comparação objetiva entre produtos; Foco em valor clínico, não apenas em inovações comerciais. Os dispositivos devem comprovar benefícios reais ao paciente, com base em evidências. Papel dos conselhos de classe (CRM e CRO) Monitoramento de conflitos de interesse, combatendo a influência indevida da indústria nas prescrições; Apuração rigorosa de infrações éticas, com responsabilização efetiva por condutas impróprias. Rumo a um sistema mais transparente, sustentável e centrado no paciente A judicialização da saúde — especialmente em temas relacionados a OPME — é resultado de falhas interligadas em diferentes elos da cadeia. Superar esse desafio requer o compromisso conjunto de operadoras, profissionais de saúde, fabricantes, órgãos reguladores e o Judiciário. A adoção de práticas fundamentadas em transparência, evidência científica e integridade é essencial para promover: Eficiência na gestão de OPME; Qualidade e segurança no cuidado ao paciente; Sustentabilidade econômica da saúde suplementar. Na AdviceHealth, acreditamos que a tecnologia e a gestão inteligente são fundamentais para mudar esse cenário. Protocolos clínicos bem definidos, rastreabilidade, padronização e análise técnica baseada em evidência já fazem parte das nossas soluções para apoiar operadoras de saúde e reduzir judicializações. Quer saber como a AdviceHealth pode ajudar sua operadora a aprimorar a gestão de OPME e reduzir disputas judiciais? Clique aqui e agende …

  • Conselho de sistema cooperativo de saúde destaca avanço em serviços às federadas.Conselho Federativo se reuniu para a prestação de contas do primeiro quadrimestre, a atualização sobre projetos em execução e o debate de temas relacionados ao Sistema Unimed.Com a presença de diretores da Unimed Federação Centro Brasileira e de presidentes das singulares federadas, o Conselho Federativo da cooperativa se reuniu, no último dia 30 de maio, para a prestação de contas do primeiro quadrimestre, a atualização sobre projetos em execução e o debate de temas relacionados ao Sistema Unimed.Na abertura do encontro, realizado em formato híbrido, o Hospital Sírio-Libanês apresentou seu portfólio de consultoria, com destaque para serviços como a oncologia. Em seguida, foram aprovadas a ata da reunião anterior e a Demonstração de Resultados do Exercício (DRE) de janeiro a abril. A reunião seguiu com a atualização dos participantes sobre ações e projetos da Federação, como a Negociação OPME – AdviceHealth, que já gerou 27% de economia para as cooperativas participantes. O diretor-superintendente Martúlio Nunes Gomes observou que esse percentual pode aumentar com a participação de mais singulares, por isso, solicitou a adesão e colaboração das federadas. Outro destaque foi o Projeto Intercâmbio, que monitora a assistência ao beneficiário desde a internação até a alta hospitalar, o que permite à Unimed acompanhar a assistência e os custos com o atendimento a seu cliente em tempo real. Totalmente custeado pela Federação, o projeto atua na rede prestadora da federada Unimed Goiânia, mas tem meta de expandir para outras áreas.A segurança da informação também foi pauta do encontro com a apresentação dos resultados do projeto Pentest, em curso em oito cooperativas. Especialistas da Federação analisam o sistema de informação das singulares a fim de identificar pontos de vulnerabilidade e apontar medidas preventivas e corretivas. Apenas em uma das ações relatadas, a equipe conseguiu mitigar um prejuízo de R$ 22 milhões para a cooperativa ao identificar um ponto de alta vulnerabilidade.“Temos que fortalecer a cultura de proteção de dados e a Federação oferece esse serviço especializado às federadas”, enfatizou o presidente Danúbio Antonio de Oliveira. Ele ressaltou a importância da adesão das federadas a esse projeto e a outros serviços prestados pela Federação, que também proporcionam economia e um atendimento especializados às Unimeds.Outros temas abordados incluíram a necessidade de ações legislativas voltadas às cooperativas de trabalho médico, o combate à invasão de área, a apresentação do plano premium Aurum da federada Unimed Goiânia e um case da federada Unimed Anápolis, que utilizou inteligência artificial para auditar uma prescrição médica de alto custo, resultando em economia para a cooperativa e segurança para o paciente. Fonte: Sistema OCB/GO com adaptações da MundoCoophttps://mundocoop.com.br/gestao-e-negocios/conselho-de-sistema-cooperativo-de-saude-destaca-avanco-em-servicos-as-federadas/

  • A Resolução Normativa 623/24, publicada recentemente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no Diário Oficial da União (DOU), trouxe mudanças significativas para o setor de saúde suplementar, com o intuito de aprimorar a qualidade do atendimento e garantir maior eficiência na relação entre operadoras e beneficiários. A nova RN 623/24 busca equilibrar os interesses dos consumidores e das operadoras, promovendo maior previsibilidade e confiança no mercado de saúde suplementar. Com isso, espera-se a melhora na qualidade dos serviços e a ampliação do acesso a tratamentos essenciais. É uma evolução significativa na regulação dos planos de saúde no Brasil, esta norma visa aprimorar a transparência, os direitos dos consumidores e a sustentabilidade do setor de saúde suplementar. Se você trabalha em uma operadora de plano de saúde, é essencial entender as novas exigências da ANS e se preparar para as mudanças que irão impactar o funcionamento da sua empresa, pois a nova resolução entrará em vigor integralmente a partir de 1º de julho de 2025. O que é a RN 623/24? A RN 623/24 é uma resolução normativa da ANS que atualiza e redefine os parâmetros de atuação das operadoras de saúde, com ênfase no aprimoramento da experiência do beneficiário e na melhoria contínua da qualidade do serviço prestado. A resolução busca dar mais clareza aos processos internos das operadoras e exigir maior transparência e agilidade nos atendimentos aos beneficiários. Esta norma substitui a RN 395/2016 e amplia os critérios de avaliação da qualidade dos serviços prestados pelas operadoras, com foco no Índice Geral de Reclamações (IGR), nas condições de pagamento antecipado de multas e em novas exigências para o atendimento ao beneficiário. Principais mudanças para as operadoras Para que as operadoras de planos de saúde se adaptem adequadamente às exigências da RN 623/24, elas precisam estar atentas a diversas mudanças nas regras de atendimento e gestão de processos. Entre as principais alterações, destacam-se: 1. Ajuste nos critérios de qualidade e desconto de multas A resolução estabelece critérios mais rigorosos para o Índice Geral de Reclamações (IGR), com metas específicas para o desempenho das operadoras.   De acordo com o Art. 33, as operadoras que atendem aos critérios da Meta de Excelência ou da Meta de Redução do Índice Geral de Reclamações (IGR) podem obter descontos significativos no valor da multa, podendo chegar até 80%, conforme o desempenho trimestral. Caso a multa com o desconto seja inferior ao mínimo legal estabelecido pela Lei nº 9.656/1998, o valor será ajustado para o piso mínimo. Além disso, o Art. 24 altera os artigos da Resolução Normativa nº 489/2022, estabelecendo que o não cumprimento das metas de IGR agrava a sanção. As operadoras que descumprirem as regras de atendimento aos beneficiários, conforme o Art. 99, estarão sujeitas a penalidades que incluem advertência ou multa de R$ 30.000,00, dependendo da infração. Essas medidas visam garantir a qualidade do serviço prestado e incentivar a melhoria contínua das operadoras no atendimento aos usuários. 2. Monitoramento contínuo da qualidade A ANS passará a monitorar mais de perto a qualidade dos serviços prestados pelas operadoras. Além de verificar a conformidade com as novas regras, a agência avaliará a satisfação dos beneficiários e o cumprimento dos prazos estabelecidos para atendimentos e resoluções de demandas. 3. Transparência na comunicação com beneficiários A operadora deve fornecer informações claras sobre os direitos dos beneficiários, explicando de maneira acessível os procedimentos cobertos e não cobertos pelos planos de saúde. A resolução exige também uma revisão das formas de comunicação, para garantir que todos os dados sejam transmitidos de maneira compreensível e acessível. 4. Facilidade no acesso à rede credenciada As operadoras terão de garantir que os beneficiários possam acessar rapidamente a rede credenciada, além de manter informações sempre atualizadas sobre os prestadores de serviços de saúde disponíveis. O não cumprimento dessa exigência pode resultar em penalidades. 5. Regras de portabilidade mais claras e ágeis As regras de portabilidade de planos de saúde também foram revistas. Agora, os beneficiários podem transferir de plano sem a necessidade de cumprir novas carências, desde que atendam aos requisitos estabelecidos no plano anterior. As operadoras precisarão garantir que esse processo ocorra de maneira ágil e eficiente. Como sua operadora pode se preparar para a RN 623/24? Com as novas exigências da RN 623/24, as operadoras de planos de saúde precisarão ajustar diversos processos internos para se manterem em conformidade com as normas da ANS. A seguir, destacamos algumas ações essenciais para se preparar: 1. Revisão dos processos internos A operadora deve revisar seus fluxos de autorização e atendimento, garantindo que os prazos para exames, procedimentos e internações sejam cumpridos com eficiência. A implementação de sistemas mais ágeis e eficazes pode ser crucial para o sucesso da adaptação. 2. Treinamento da equipe Investir no treinamento da equipe é fundamental para que todos compreendam as novas regras e saibam como aplicar as mudanças de maneira eficaz. A capacitação sobre a legislação e a melhoria dos processos internos são passos essenciais para garantir o cumprimento da RN 623/24. 3. Atualização da comunicação com os beneficiários É necessário revisar todos os canais de comunicação com os beneficiários, como o site, SAC, e aplicativos, para garantir que as informações sejam claras e acessíveis. Além disso, a operadora deve comunicar de forma eficiente qualquer alteração no atendimento ou na cobertura dos planos de saúde. 4. Implementação de monitoramento e controle de qualidade As operadoras precisam investir em sistemas para monitorar constantemente a qualidade do atendimento e resolver rapidamente as reclamações e solicitações dos beneficiários. A avaliação da satisfação do cliente e a revisão periódica dos processos são fundamentais para o sucesso. Como a AdviceHealth pode ajudar sua operadora a se adaptar à RN 623/24? A AdviceHealth está preparada para apoiar sua operadora na implementação das mudanças estabelecidas pela RN 623/24. Nossas soluções estão todas de acordo com a nova resolução. Otimizamos os seus processos, garantindo o cumprimento da regulamentação e oferecemos um atendimento de qualidade para seus beneficiários. Conheça o AdviceMed.Gostaria de se aprofundar no tema? Assista ao episódio do AdviceHealhCast onde a …

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