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Pontos indispensáveis para uma análise técnica eficiente de OPMEs

Pontos indispensáveis para uma análise técnica eficiente de OPMEs

    Como e por quem é feita a análise e autorização dos procedimentos  e aquisição de órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) de sua operadora? Os profissionais que atuam nas áreas de auditoria/autorização adotam processos definidos e cuidadosos? Com o objetivo de elucidar as principais questões relacionadas ao tema é que elaboramos este blog post.

    Nele, buscamos listar pontos indispensáveis para uma análise técnica eficiente de OPMEs. Se você deseja incorporá-los em sua realidade, confira!

    # Análise das características dos materiais que constam no pedido

    Um dos primeiros pontos que deve ser observado pelo profissional auditor consiste na análise dos materiais listados no pedido médico. Características como a matéria-prima do qual ele é feito, tamanho/dimensões, a compatibilidade e a quantidade solicitada. Somente depois da verificação desses aspectos é que recomenda-se iniciar uma cotação dos materiais.

    # Pedido médico aderente ao que preconiza a Resolução CFM 956/2010

    É importante lembrar que o médico solicitante do procedimento não pode exigir marcas. Deve respaldar sua escolha somente às características técnicas dos materiais. Conforme o artigo 1° “cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento”. O artigo 2° reforça que “o médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país”. O 3° artigo completa, afirmando que “é vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos”.

    Ou seja, os materiais escolhidos devem atender às exigências técnicas, com quantidade condizente ao que preconiza as sociedades médicas, e trazer benefícios reais ao paciente. Trata-se de mais um dos pontos indispensáveis para uma análise técnica de OPMEs eficiente.

      Quer saber mais sobre a Resolução? Confira aqui!  

    # Verificação da quantidade de materiais solicitados

    Realizar a análise da quantidade de materiais contida nos pedidos médicos é essencial. O excesso pode ser percebido a partir de um olhar técnico apurado. Além de ser oneroso – do ponto de vista dos custos assistenciais –, materiais excedentes podem comprometer a eficácia do procedimento e a saúde do paciente.

    Principais entraves do profissional auditor

    # Pouco tempo para dedicação exclusiva

    A alta demanda dos setores de auditoria/autorização das operadoras faz com que os profissionais não tenham tempo para se dedicar, de maneira focada, a algumas atividades. A análise e liberação das OPMEs é uma delas. O conhecimento sobre os aspectos técnicos e benefícios dos materiais (que dão respaldo para pontuar possíveis alterações nos pareceres) é importante e deve ser de domínio do profissional. Demanda tempo e dedicação exclusiva, o que muitas vezes não é possível – considerando o fluxo de trabalho das áreas envolvidas.

    # Falta de conhecimento para realizar cotações e negociações das OPMEs

    Outro ponto importante para estabelecer um processo de análise e compra eficiente de materiais é o conhecimento técnico do profissional, para que ele tenha condições de realizar cotações de preços e negociações vantajosas. Não se trata apenas do menor preço, mas sim, de adquirir materiais que preservem as características técnicas exigidas. O profissional auditor deve dispor, também, de uma ampla visão do mercado. Dessa forma, ele terá condições de ponderar os benefícios do material, considerando também o preço aplicado.

    A análise da pertinência das OPMEs pode ser considerada a porta de entrada do processo de autorização de um procedimento médico e deve ser feito de maneira cuidadosa. Em operadoras com equipes enxutas, algumas etapas são deixadas de lado ou feitas de maneira mais superficial, por falta de mão de obra disponível.

    Se a sua operadora enfrenta sobrecarga operacional e apresenta um grande volume de processos que demandam análise técnica de OPMEs, a Gestão OPME disponibiliza a solução AnalytiCare. Trata-se de um serviço que proporciona a análise da pertinência dos materiais contidos nas solicitações de procedimentos médicos, além da verificação da conformidade às normas estipuladas pelos órgãos reguladores. Já as operadoras que necessitam de suporte na negociação dos valores dos materiais podem contar com o AnalytiCare+. Saiba mais aqui.

    Nossos especialistas estão à disposição para elucidar suas principais dúvidas em relação ao tema. Entre em contato conosco e saiba mais sobre essa e outras soluções!

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      • Gestão Estratégica – Auditoria especializada para a redução de alto custo.

        Participe! Compartilhamento de boas práticas entre as operadoras filiadas. Tema: Gestão Estratégica – Auditoria especializada para a redução de alto custo. Participação de: Rita Vilanova, gerente técnica da CASEMBRAPA e diretora técnica da Unidas – DF Andréa Bergamini, vice-presidente da AdviceHealth. #saudesustentavel#saudesuplementar#tecnologia Inscrições:https://lnkd.in/d3q7QzeN

      • O papel do consenso nos impasses entre médico assistente e auditor

        Quando a auditoria médica não concorda com os procedimentos ou materiais solicitados pelo médico assistente, há uma resolução normativa (RN 424) que prevê a realização de uma junta médica. Mas você sabia que dentro desse processo é possível realizar um consenso? Neste post falaremos um pouco sobre o papel do consenso nos impasses entre médico assistente e auditor. O que é o consenso? O consenso pode ser definido como um acordo entre as partes (auditoria da operadora e médico assistente), para que a discordância originada não necessite do desempate de um terceiro médico, ou seja, não resulte em um processo de junta médica.   Quer saber mais sobre consenso, segunda opinião e junta médica? Confira o e-book que aborda o tema!   Quando uma divergência é resolvida de forma amigável e pacífica, muitos problemas podem ser evitados. Entre eles as NIPs e descontentamento, tanto do médico quanto do beneficiário, ocasionado pela demora da realização do procedimento. Como ter êxito no consenso em sua operadora 1º passo Tenha uma divergência bem estabelecida e defina exatamente qual código ou qual material a operadora não concorda. Para construir a divergência, é importante ter embasamento científico. Se o profissional auditor não se sentir seguro para analisar o caso, é essencial buscar o suporte especializado ou uma segunda opinião. 2º passo Mantenha o paciente informado em todos os passos do processo. Dessa forma, é possível demonstrar que a operadora está atenta, preocupada e atuando na resolução do problema enfrentado. 3º passo Estabeleça uma comunicação clara e objetiva com o médico assistente, buscando o esclarecimento dos pontos que geraram a divergência e o objetivo de resolver o impasse enfrentado. O foco do consenso deve ser sempre a garantia de um atendimento de qualidade ao paciente, preconizando a segurança e evitando os gastos indevidos. A análise criteriosa da auditoria também tem como objetivo evitar o uso de materiais em excesso, que não agregam benefícios reais ao paciente. E aí, gostou de saber mais sobre o consenso e como ele pode ajudar a sua operadora? Assista também ao webinar “Consenso e segunda opinião: tudo o que você precisa saber”. 

      • TISS e TUSS: impactos da ausência de utilização

        Quem trabalha com auditoria ou faturamento em operadoras de saúde e hospitais sabe da importância de duas siglas tão pequenas, mas que implicam em tantos impactos: o padrão TISS e o código TUSS. Mas você sabe quais os reflexos da ausência de utilização deles? Neste post falaremos mais sobre o tema e quais problemas podem ser evitados, a partir da utilização do padrão e atualização constante das tabelas. O que é TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar O padrão TISS foi estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e adotado como um padrão para troca de informação/dados entre os planos de saúde e a agência reguladora. Poderíamos exemplificar de uma forma bem simples: o padrão TISS seria a “forma do bolo” e o código TUSS um dos seus “ingredientes”. Isto é, o padrão TISS é a maneira como as operadoras encaminham os dados para a ANS. Já a TUSS seria o que é colocado dentro deste padrão para encaminhar para a ANS. É obrigatório? O padrão tornou-se obrigatório para as operadoras a partir do ano de 2012, com a criação da RN 305, e surgiu para reduzir a assimetria das informações. Para os hospitais, a utilização torna-se obrigatória a partir do momento que as operadoras formalizem em contrato que o pagamento das contas hospitalares se dará mediante a utilização do padrão. # Glosas Um dos efeitos imediatos da falta de atualização ou dissonância nas padronizações e codificações consiste nas glosas – ou seja, a recusa de pagamentos/faturamentos por problemas de comunicação entre operadoras e prestadores. # Atraso no atendimento ao beneficiário As intercorrências provocadas pela inconsistência de informações pode ocasionar no atraso no atendimento ao paciente/beneficiário. Em casos graves, o tempo é fundamental para reduzir riscos de morte e complicações dos quadros clínicos. # Comprometimento da relação com prestadores Quando estes problemas são recorrentes, muitos prestadores podem se recusar a atender determinada operadora ou vice-versa. Com isso, a capacidade de atendimento acaba sendo reduzida e a qualidade dos serviços, comprometida. Fatores que acabam refletidos no processo de atendimento do beneficiário e no sistema de saúde como um todo. Quer saber mais sobre o padrão TISS e o código TUSS? Confira o e-book exclusivo que preparamos sobre o tema! # Dados que não representam a realidade da operadora e do setor Quando não há código TUSS ou informações enviadas não que estão conforme os padrões estabelecidos, os dados podem não traduzir a realidade enfrentada por aquela operadora. Se a falta de dados fidedignos se repete entre várias operadoras, o cenário geral se torna desconexo. Com isso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não consegue ter um controle real do consumo, necessidade de procedimentos e demais aspectos das operadoras e prestadores. Dessa forma, fica mais difícil buscar soluções para os problemas relacionados à saúde suplementar. Vale salientar que a atualização das tabelas de códigos TUSS é periódica e feita pela ANS, em média, bimestralmente (como é o caso da tabela 19, que é destinada exclusivamente às OPMEs). Todas as OPMEs, assim como procedimentos e materiais, devem apresentar um código TUSS. Essas informações, por sua vez, devem ser enviadas dentro do padrão TISS. Uma espécie de “aliança” entre forma (padrão) e conteúdo (código). Quando a TUSS não existe (ou ainda não foi criado/listado), é utilizado um código próprio da operadora. No entanto, o uso excessivo desse tipo de código deve ser evitado, já que demonstra uma grande indefinição do real cenário enfrentado.

      @ 2021 - Advice Health | Gestão OPME Ltda. | cnpj 13.757.898/0001-99

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