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Os desafios da saúde suplementar no Brasil

Os desafios da saúde suplementar no Brasil

    Os problemas relatados por quem depende do Sistema Único de Saúde (SUS) são muitos. A demora para a realização de consultas, exames e procedimentos, e a escassez de recursos para investir em melhorias de infraestrutura são alguns dos principais entraves.

    Essa realidade faz com que a população busque alternativas de atendimento, recorrendo aos serviços de saúde suplementar. Conforme dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), até março deste ano foram mais de 47 milhões de beneficiários de planos de saúde no Brasil. Esses números variam e os fatores que provocam essa variação são considerados verdadeiros desafios.

    Pensando nisso, no post de hoje abordaremos alguns dos principais, para que a sua administração esteja atenta aos problemas que podem comprometer a realidade (e os custos) das operadoras de saúde.

    Instabilidade econômica

    A instabilidade econômica pode trazer reflexos negativos para a gestão dos planos de saúde. Com a recessão, as famílias brasileiras optam por eliminar gastos e entre os principais estão os das mensalidades com planos de saúde. Somente nos últimos três anos foram mais de 3 milhões de brasileiros que deixaram de pagar o plano privado. Para minimizar os impactos, muitas operadoras estipularam um aumento de aproximadamente 10% nos valores das mensalidades, o que afastou ainda mais os beneficiários. Com essa queda, a receita das operadoras de saúde reduziu de maneira significativa.

    Profissionais (des)credenciados

    Os planos de saúde dependem dos médicos credenciados para que possam atender de maneira satisfatória aos beneficiários. A lista de credenciados, inclusive, ajuda a nortear a contratação dos planos – principalmente no que diz respeito aos individuais. O descredenciamento dos profissionais prejudica a reputação das operadoras e ajuda a distanciar os beneficiários. As restrições de atendimento vinda dos próprios profissionais credenciados – como consultas e exames em meses, dias ou horários específicos – também compromete o atendimento prestado.

    Alto custo com honorários

    Um dos principais gastos registrados pelas operadoras de saúde são relativos aos honorários médicos. Esses valores oneram o orçamento e podem impactar os resultados de gestão dos planos. Ao mesmo tempo, esses honorários devem ser justos e condizentes a complexidade do trabalho desempenhado. Ou seja, um grande desafio para o equilíbrio da receita das operadoras.

    Custos para aquisição de materiais de OPME

    Os procedimentos de alta complexidade demandam a aquisição de materiais OPME, que podem comprometer – e muito –, o orçamento. E quando esses materiais são adquiridos sem que haja indicação real para sua utilização, os gastos podem ser ainda maiores. A falta de controle e auditoria do processo de compra desses materiais torna-se um dos principais entraves na gestão e controle dos gastos dos planos de saúde.

    A relevância e expressividade da saúde suplementar no Brasil é reconhecida. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já deixaram claro que os atendimentos assistenciais não seriam possíveis de serem realizados considerando apenas o suporte do SUS.

    Por isso, torna-se essencial estarmos atentos aos desafios e como eles podem ser superados, para que seja garantido um atendimento de qualidade, somado à sustentabilidade das operadoras de saúde. Sua gestão está preparada?

     

    Com informações de: Ministério da Saúde, Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e Agência Brasil.

     

     
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        Quando a auditoria médica não concorda com os procedimentos ou materiais solicitados pelo médico assistente, há uma resolução normativa (RN 424) que prevê a realização de uma junta médica. Mas você sabia que dentro desse processo é possível realizar um consenso? Neste post falaremos um pouco sobre o papel do consenso nos impasses entre médico assistente e auditor. O que é o consenso? O consenso pode ser definido como um acordo entre as partes (auditoria da operadora e médico assistente), para que a discordância originada não necessite do desempate de um terceiro médico, ou seja, não resulte em um processo de junta médica.   Quer saber mais sobre consenso, segunda opinião e junta médica? Confira o e-book que aborda o tema!   Quando uma divergência é resolvida de forma amigável e pacífica, muitos problemas podem ser evitados. Entre eles as NIPs e descontentamento, tanto do médico quanto do beneficiário, ocasionado pela demora da realização do procedimento. Como ter êxito no consenso em sua operadora 1º passo Tenha uma divergência bem estabelecida e defina exatamente qual código ou qual material a operadora não concorda. Para construir a divergência, é importante ter embasamento científico. Se o profissional auditor não se sentir seguro para analisar o caso, é essencial buscar o suporte especializado ou uma segunda opinião. 2º passo Mantenha o paciente informado em todos os passos do processo. Dessa forma, é possível demonstrar que a operadora está atenta, preocupada e atuando na resolução do problema enfrentado. 3º passo Estabeleça uma comunicação clara e objetiva com o médico assistente, buscando o esclarecimento dos pontos que geraram a divergência e o objetivo de resolver o impasse enfrentado. O foco do consenso deve ser sempre a garantia de um atendimento de qualidade ao paciente, preconizando a segurança e evitando os gastos indevidos. A análise criteriosa da auditoria também tem como objetivo evitar o uso de materiais em excesso, que não agregam benefícios reais ao paciente. E aí, gostou de saber mais sobre o consenso e como ele pode ajudar a sua operadora? Assista também ao webinar “Consenso e segunda opinião: tudo o que você precisa saber”. 

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        Quem trabalha com auditoria ou faturamento em operadoras de saúde e hospitais sabe da importância de duas siglas tão pequenas, mas que implicam em tantos impactos: o padrão TISS e o código TUSS. Mas você sabe quais os reflexos da ausência de utilização deles? Neste post falaremos mais sobre o tema e quais problemas podem ser evitados, a partir da utilização do padrão e atualização constante das tabelas. O que é TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar O padrão TISS foi estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e adotado como um padrão para troca de informação/dados entre os planos de saúde e a agência reguladora. Poderíamos exemplificar de uma forma bem simples: o padrão TISS seria a “forma do bolo” e o código TUSS um dos seus “ingredientes”. Isto é, o padrão TISS é a maneira como as operadoras encaminham os dados para a ANS. Já a TUSS seria o que é colocado dentro deste padrão para encaminhar para a ANS. É obrigatório? O padrão tornou-se obrigatório para as operadoras a partir do ano de 2012, com a criação da RN 305, e surgiu para reduzir a assimetria das informações. Para os hospitais, a utilização torna-se obrigatória a partir do momento que as operadoras formalizem em contrato que o pagamento das contas hospitalares se dará mediante a utilização do padrão. # Glosas Um dos efeitos imediatos da falta de atualização ou dissonância nas padronizações e codificações consiste nas glosas – ou seja, a recusa de pagamentos/faturamentos por problemas de comunicação entre operadoras e prestadores. # Atraso no atendimento ao beneficiário As intercorrências provocadas pela inconsistência de informações pode ocasionar no atraso no atendimento ao paciente/beneficiário. Em casos graves, o tempo é fundamental para reduzir riscos de morte e complicações dos quadros clínicos. # Comprometimento da relação com prestadores Quando estes problemas são recorrentes, muitos prestadores podem se recusar a atender determinada operadora ou vice-versa. Com isso, a capacidade de atendimento acaba sendo reduzida e a qualidade dos serviços, comprometida. Fatores que acabam refletidos no processo de atendimento do beneficiário e no sistema de saúde como um todo. Quer saber mais sobre o padrão TISS e o código TUSS? Confira o e-book exclusivo que preparamos sobre o tema! # Dados que não representam a realidade da operadora e do setor Quando não há código TUSS ou informações enviadas não que estão conforme os padrões estabelecidos, os dados podem não traduzir a realidade enfrentada por aquela operadora. Se a falta de dados fidedignos se repete entre várias operadoras, o cenário geral se torna desconexo. Com isso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não consegue ter um controle real do consumo, necessidade de procedimentos e demais aspectos das operadoras e prestadores. Dessa forma, fica mais difícil buscar soluções para os problemas relacionados à saúde suplementar. Vale salientar que a atualização das tabelas de códigos TUSS é periódica e feita pela ANS, em média, bimestralmente (como é o caso da tabela 19, que é destinada exclusivamente às OPMEs). Todas as OPMEs, assim como procedimentos e materiais, devem apresentar um código TUSS. Essas informações, por sua vez, devem ser enviadas dentro do padrão TISS. Uma espécie de “aliança” entre forma (padrão) e conteúdo (código). Quando a TUSS não existe (ou ainda não foi criado/listado), é utilizado um código próprio da operadora. No entanto, o uso excessivo desse tipo de código deve ser evitado, já que demonstra uma grande indefinição do real cenário enfrentado.

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