Junta médica: características e pontos de atenção

Nem todos os procedimentos solicitados pelos médicos e dentistas são realizados sem maiores transtornos. Quando acontecem impasses em relação ao procedimento proposto ou materiais solicitados, um processo desgastante e que pode ser oneroso à operadora tem início: trata-se da junta médica. Mas quando esse processo tem início, quais os principais pontos que as operadoras devem estar atentas? No post de hoje abordaremos alguns deles.

Características da junta médica e odontológica

A RN 424/17 dispõe de alguns critérios para que seja estabelecida a junta médica e odontológica, em caso de divergências relacionadas aos procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Quando os impasses não são solucionados com um consenso, se torna necessária a abertura desse processo.

Conforme a resolução, a junta médica deve ser formada por três profissionais. São eles: o médico assistente (que solicita o procedimento/materiais), o profissional representante/auditor da operadora (que questiona a real necessidade do procedimento/uso dos materiais) e o desempatador (que irá analisar e dar um parecer final sobre a realização do procedimento/uso dos materiais). A escolha do médico desempatador pode ser feita em comum acordo entre o médico assistente e o profissional auditor da operadora, sempre visando o bem-estar do paciente e o cumprimento dos prazos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A RN 424/17 deixa claro também que a operadora, mesmo após entrar em consenso na escolha do médico desempatador, deve garantir o cumprimento dos demais critérios relacionados à junta. O processo pode se dar de maneira remota ou presencial, conforme o parecer do médico desempatador. Ou seja, o profissional pode emitir seu parecer com base nos documentos e exames que já estão no prontuário do paciente, ou solicitar novos, assim como decidir por analisar o caso do paciente pessoalmente.

Pontos de atenção sobre o processo de junta médica

• Alguns cuidados devem ser adotados para que o processo de junta médica ocorra de maneira segura, ágil e sem impactos ao paciente.
• A junta médica deve ser composta obrigatoriamente por médicos e a odontológica, somente por cirurgiões-dentistas.
• Caso o médico assistente (solicitante do procedimento) não faça a escolha do desempatador no prazo estipulado (dois dias úteis), mesmo após notificação, a operadora pode fazer a opção.
• Devem ser oferecidos ao médico assistente quatro nomes, referentes ao profissional que irá atuar como desempatador, para que ele possa fazer a escolha.

Um ponto importante que deve ser observado, e que pode desencadear processos judiciais para as operadoras, é o não cumprimento dos prazos estipulados pela ANS. São ao todo, 21 dias úteis para que todo o processo de junta médica seja realizado. Quando o médico ou dentista solicita exames complementares, esse prazo é suspenso por três dias.

Como reduzir os impactos do processo no setor de auditoria das operadoras

Conforme exposto, percebe-se que o processo de junta médica pode ser desgastante ao setor de auditoria da operadora, que é a responsável por buscar o profissional desempatador, além de monitorar todo o processo, notificando os envolvidos e cobrando o que for necessário.
Não podemos esquecer que esses setores possuem suas atribuições diárias – muitas delas, inclusive, também ligadas à prazos. Ou seja, agregar a rotina dos processos de junta médica sem comprometer as demais atividades desempenhadas pode se tornar difícil.
Uma alternativa para minimizar os impactos dos processos de junta médica neste cenário consiste em automatizá-lo, contando com o apoio de uma equipe técnica especializada, que atue de maneira focada nestas demandas. A partir de atividades focadas, é possível garantir o cumprimento dos prazos e minimizar o desgaste sofrido pelos profissionais auditores.

O que muitos não sabem é que existe uma plataforma que, aliada ao suporte técnico de profissionais, otimiza o processo de junta médica. A Gestão OPME disponibiliza um sistema de interface intuitiva, que centraliza toda a documentação necessária e interliga todos os personagens do processo (médico assistente, médico desempatador e operadora). O acompanhamento dos prazos e contato com os médicos fica sob responsabilidade dos profissionais da Gestão OPME. Uma plataforma desenvolvida tendo como base as determinações da RN 424/17

Dessa forma, é possível desafogar a equipe de auditoria da operadora, que pode atuar em outras frentes. Quer saber mais sobre a nossa solução e como ela pode lhe ajudar? Clique aqui!