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Junta médica: características e pontos de atenção

Junta médica: características e pontos de atenção

    Nem todos os procedimentos solicitados pelos médicos e dentistas são realizados sem maiores transtornos. Quando acontecem impasses em relação ao procedimento proposto ou materiais solicitados, um processo desgastante e que pode ser oneroso à operadora tem início: trata-se da junta médica. Mas quando esse processo tem início, quais os principais pontos que as operadoras devem estar atentas? No post de hoje abordaremos alguns deles.

    Características da junta médica e odontológica

    A RN 424/17 dispõe de alguns critérios para que seja estabelecida a junta médica e odontológica, em caso de divergências relacionadas aos procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Quando os impasses não são solucionados com um consenso, se torna necessária a abertura desse processo.

    Conforme a resolução, a junta médica deve ser formada por três profissionais. São eles: o médico assistente (que solicita o procedimento/materiais), o profissional representante/auditor da operadora (que questiona a real necessidade do procedimento/uso dos materiais) e o desempatador (que irá analisar e dar um parecer final sobre a realização do procedimento/uso dos materiais). A escolha do médico desempatador pode ser feita em comum acordo entre o médico assistente e o profissional auditor da operadora, sempre visando o bem-estar do paciente e o cumprimento dos prazos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

    A RN 424/17 deixa claro também que a operadora, mesmo após entrar em consenso na escolha do médico desempatador, deve garantir o cumprimento dos demais critérios relacionados à junta. O processo pode se dar de maneira remota ou presencial, conforme o parecer do médico desempatador. Ou seja, o profissional pode emitir seu parecer com base nos documentos e exames que já estão no prontuário do paciente, ou solicitar novos, assim como decidir por analisar o caso do paciente pessoalmente.

    Pontos de atenção sobre o processo de junta médica

    • Alguns cuidados devem ser adotados para que o processo de junta médica ocorra de maneira segura, ágil e sem impactos ao paciente.
    • A junta médica deve ser composta obrigatoriamente por médicos e a odontológica, somente por cirurgiões-dentistas.
    • Caso o médico assistente (solicitante do procedimento) não faça a escolha do desempatador no prazo estipulado (dois dias úteis), mesmo após notificação, a operadora pode fazer a opção.
    • Devem ser oferecidos ao médico assistente quatro nomes, referentes ao profissional que irá atuar como desempatador, para que ele possa fazer a escolha.

     

    Um ponto importante que deve ser observado, e que pode desencadear processos judiciais para as operadoras, é o não cumprimento dos prazos estipulados pela ANS. São ao todo, 21 dias úteis para que todo o processo de junta médica seja realizado. Quando o médico ou dentista solicita exames complementares, esse prazo é suspenso por três dias.

    Confira também o infográfico exclusivo sobre junta médica! Ele está disponível para download gratuito. Baixe agora!

    Como reduzir os impactos do processo no setor de auditoria das operadoras

    Conforme exposto, percebe-se que o processo de junta médica pode ser desgastante ao setor de auditoria da operadora, que é a responsável por buscar o profissional desempatador, além de monitorar todo o processo, notificando os envolvidos e cobrando o que for necessário.
    Não podemos esquecer que esses setores possuem suas atribuições diárias – muitas delas, inclusive, também ligadas à prazos. Ou seja, agregar a rotina dos processos de junta médica sem comprometer as demais atividades desempenhadas pode se tornar difícil.
    Uma alternativa para minimizar os impactos dos processos de junta médica neste cenário consiste em automatizá-lo, contando com o apoio de uma equipe técnica especializada, que atue de maneira focada nestas demandas. A partir de atividades focadas, é possível garantir o cumprimento dos prazos e minimizar o desgaste sofrido pelos profissionais auditores.

    O que muitos não sabem é que existe uma plataforma que, aliada ao suporte técnico de profissionais, otimiza o processo de junta médica. A Gestão OPME disponibiliza um sistema de interface intuitiva, que centraliza toda a documentação necessária e interliga todos os personagens do processo (médico assistente, médico desempatador e operadora). O acompanhamento dos prazos e contato com os médicos fica sob responsabilidade dos profissionais da Gestão OPME. Uma plataforma desenvolvida tendo como base as determinações da RN 424/17

    Dessa forma, é possível desafogar a equipe de auditoria da operadora, que pode atuar em outras frentes. Quer saber mais sobre a nossa solução e como ela pode lhe ajudar? Clique aqui!

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      • Gestão Estratégica – Auditoria especializada para a redução de alto custo.

        Participe! Compartilhamento de boas práticas entre as operadoras filiadas. Tema: Gestão Estratégica – Auditoria especializada para a redução de alto custo. Participação de: Rita Vilanova, gerente técnica da CASEMBRAPA e diretora técnica da Unidas – DF Andréa Bergamini, vice-presidente da AdviceHealth. #saudesustentavel#saudesuplementar#tecnologia Inscrições:https://lnkd.in/d3q7QzeN

      • O papel do consenso nos impasses entre médico assistente e auditor

        Quando a auditoria médica não concorda com os procedimentos ou materiais solicitados pelo médico assistente, há uma resolução normativa (RN 424) que prevê a realização de uma junta médica. Mas você sabia que dentro desse processo é possível realizar um consenso? Neste post falaremos um pouco sobre o papel do consenso nos impasses entre médico assistente e auditor. O que é o consenso? O consenso pode ser definido como um acordo entre as partes (auditoria da operadora e médico assistente), para que a discordância originada não necessite do desempate de um terceiro médico, ou seja, não resulte em um processo de junta médica.   Quer saber mais sobre consenso, segunda opinião e junta médica? Confira o e-book que aborda o tema!   Quando uma divergência é resolvida de forma amigável e pacífica, muitos problemas podem ser evitados. Entre eles as NIPs e descontentamento, tanto do médico quanto do beneficiário, ocasionado pela demora da realização do procedimento. Como ter êxito no consenso em sua operadora 1º passo Tenha uma divergência bem estabelecida e defina exatamente qual código ou qual material a operadora não concorda. Para construir a divergência, é importante ter embasamento científico. Se o profissional auditor não se sentir seguro para analisar o caso, é essencial buscar o suporte especializado ou uma segunda opinião. 2º passo Mantenha o paciente informado em todos os passos do processo. Dessa forma, é possível demonstrar que a operadora está atenta, preocupada e atuando na resolução do problema enfrentado. 3º passo Estabeleça uma comunicação clara e objetiva com o médico assistente, buscando o esclarecimento dos pontos que geraram a divergência e o objetivo de resolver o impasse enfrentado. O foco do consenso deve ser sempre a garantia de um atendimento de qualidade ao paciente, preconizando a segurança e evitando os gastos indevidos. A análise criteriosa da auditoria também tem como objetivo evitar o uso de materiais em excesso, que não agregam benefícios reais ao paciente. E aí, gostou de saber mais sobre o consenso e como ele pode ajudar a sua operadora? Assista também ao webinar “Consenso e segunda opinião: tudo o que você precisa saber”. 

      • TISS e TUSS: impactos da ausência de utilização

        Quem trabalha com auditoria ou faturamento em operadoras de saúde e hospitais sabe da importância de duas siglas tão pequenas, mas que implicam em tantos impactos: o padrão TISS e o código TUSS. Mas você sabe quais os reflexos da ausência de utilização deles? Neste post falaremos mais sobre o tema e quais problemas podem ser evitados, a partir da utilização do padrão e atualização constante das tabelas. O que é TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar O padrão TISS foi estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e adotado como um padrão para troca de informação/dados entre os planos de saúde e a agência reguladora. Poderíamos exemplificar de uma forma bem simples: o padrão TISS seria a “forma do bolo” e o código TUSS um dos seus “ingredientes”. Isto é, o padrão TISS é a maneira como as operadoras encaminham os dados para a ANS. Já a TUSS seria o que é colocado dentro deste padrão para encaminhar para a ANS. É obrigatório? O padrão tornou-se obrigatório para as operadoras a partir do ano de 2012, com a criação da RN 305, e surgiu para reduzir a assimetria das informações. Para os hospitais, a utilização torna-se obrigatória a partir do momento que as operadoras formalizem em contrato que o pagamento das contas hospitalares se dará mediante a utilização do padrão. # Glosas Um dos efeitos imediatos da falta de atualização ou dissonância nas padronizações e codificações consiste nas glosas – ou seja, a recusa de pagamentos/faturamentos por problemas de comunicação entre operadoras e prestadores. # Atraso no atendimento ao beneficiário As intercorrências provocadas pela inconsistência de informações pode ocasionar no atraso no atendimento ao paciente/beneficiário. Em casos graves, o tempo é fundamental para reduzir riscos de morte e complicações dos quadros clínicos. # Comprometimento da relação com prestadores Quando estes problemas são recorrentes, muitos prestadores podem se recusar a atender determinada operadora ou vice-versa. Com isso, a capacidade de atendimento acaba sendo reduzida e a qualidade dos serviços, comprometida. Fatores que acabam refletidos no processo de atendimento do beneficiário e no sistema de saúde como um todo. Quer saber mais sobre o padrão TISS e o código TUSS? Confira o e-book exclusivo que preparamos sobre o tema! # Dados que não representam a realidade da operadora e do setor Quando não há código TUSS ou informações enviadas não que estão conforme os padrões estabelecidos, os dados podem não traduzir a realidade enfrentada por aquela operadora. Se a falta de dados fidedignos se repete entre várias operadoras, o cenário geral se torna desconexo. Com isso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não consegue ter um controle real do consumo, necessidade de procedimentos e demais aspectos das operadoras e prestadores. Dessa forma, fica mais difícil buscar soluções para os problemas relacionados à saúde suplementar. Vale salientar que a atualização das tabelas de códigos TUSS é periódica e feita pela ANS, em média, bimestralmente (como é o caso da tabela 19, que é destinada exclusivamente às OPMEs). Todas as OPMEs, assim como procedimentos e materiais, devem apresentar um código TUSS. Essas informações, por sua vez, devem ser enviadas dentro do padrão TISS. Uma espécie de “aliança” entre forma (padrão) e conteúdo (código). Quando a TUSS não existe (ou ainda não foi criado/listado), é utilizado um código próprio da operadora. No entanto, o uso excessivo desse tipo de código deve ser evitado, já que demonstra uma grande indefinição do real cenário enfrentado.

      @ 2021 - Advice Health | Gestão OPME Ltda. | cnpj 13.757.898/0001-99

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