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Carteirinha de plano não é cheque em branco

Carteirinha de plano não é cheque em branco

    A filha de um amigo meu passou três dias internada em um hospital privado de São Paulo. Desde o primeiro dia, os pais disseram aos funcionários que não era preciso abastecer o frigobar com bebidas adoçadas porque a menina não as consumiria. Ainda assim, diariamente o frigobar foi reabastecido, mesmo com os produtos intocados. Quando recebeu alta, o frigobar estava lotado de caixinhas de suco e achocolatados. Quem pagou por isso? Certamente o plano de saúde e, em última instância, os usuários daquele plano.

     

    Uma amiga torceu o tornozelo e procurou a emergência de um hospital. O médico plantonista examinou, disse que não havia sinal de fratura, mas mesmo assim pediu um raio X “por garantia”. Nada foi encontrado. Outra chegou com uma quadro clássico de sinusite e bimba: ganhou uma tomografia dos seios da face. Quem pagou por isso? O plano de saúde, e, claro, o consumidor.

     

    São pequenos exemplos de desperdício na saúde que todos que já vivenciaram dentro de um hospital privado. O desperdício, que chega a comer até 20% dos recursos em saúde, somado ao crescente custo dos cuidados (com novas tecnologias, envelhecimento e crescente onda de judicialização), torna essa conta cada vez mais difícil de ser fechada.

     

    Mas parece que o tema não preocupa muito os principais atores dessa cadeia, ou seja, nós, usuários de planos de saúde. Quem tem um plano pensa que a carteirinha é um cheque em branco. Vai ao médico, assina e pronto. Vai ao laboratório, assina e pronto. Vai ao hospital, assina e pronto. Acham que quanto mais pedidos de exames e mais medicamentos prescritos, melhor é o médico.

     

    As pessoas esquecem que, no fim das contas, são elas que pagarão a conta, no sentido literal (com seu dinheiro) e figurado (com sua saúde, já que há riscos em exames e medicamentos desnecessários), do desperdício e da ineficiência que imperam nos sistemas de saúde. Também são elas que pagarão pela crescente judicialização do setor, já que os convênios vão repassar os custos no valor da mensalidade.

     

    LADAINHA

     

    A verdade é que, mesmo que se interessasse pelos custos da saúde que está pagando, o usuário dificilmente teria acesso aos pormenores dessa conta. Faltam critérios e transparência no valor dos serviços de saúde no Brasil, como bem demonstrou minha colega Cristiane Segatto (Revista Época) em 2014, na ótima reportagem “O lado oculto nas contas dos hospitais”. Especialistas em gestão em saúde costumam repetir: os hospitais prestam serviços sem saber quanto ele custa e as operadoras pagam sem saber quanto eles valem. A ladainha já é antiga: planos de saúde reclamam que os hospitais cobram muito pelos produtos/serviços usados no tratamento dos seus beneficiários. Já os hospitais argumentam que são obrigados a fazer isso porque os planos se negam a reajustar as tabelas de serviços ou não pagam atendimentos já prestados.

     

    Há pelo menos cinco anos planos e hospitais brasileiros discutem um novo modelo de remuneração. Um dos mais falados é o DRG (Diagnosis Related Groups) ou, em português, Grupos de Diagnósticos Relacionados. Foi originalmente desenvolvido nos EUA para classificar e agrupar pacientes de acordo com o diagnóstico, quatro clínico e consumo de bens e serviços. O modelo passou a ser utilizado como base para a remuneração dos hospitais americanos, substituindo os mais tradicional, o pagamento por serviço (fee for service), que vigora no Brasil.

     

    No Brasil, o DRG ainda não decolou porque, no frigir dos ovos, nem planos e nem hospitais querem abrir mão das margens de lucro. Porém, diante de um cenário de crise, que afeta operadoras de saúde (estão perdendo clientes por conta das altas taxas de desemprego no país), e hospitais (já têm leitos ociosos por falta de clientes dos planos), não dá mais para ficar reproduzindo aquela fábula dos dois burrinhos que, amarrados um ao outro com a mesma corda, tentavam alcançar distintos feixes de capim. Como a distância entre os feixes era maior que a corda, eles ficavam forçando cada um para um lado. Até que, cansados, resolveram comer juntos um dos feixes e depois, também juntos, o outro. #ficaadica.

     

    Fonte: ABRAMGE

     
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      • O papel do consenso nos impasses entre médico assistente e auditor

        Quando a auditoria médica não concorda com os procedimentos ou materiais solicitados pelo médico assistente, há uma resolução normativa (RN 424) que prevê a realização de uma junta médica. Mas você sabia que dentro desse processo é possível realizar um consenso? Neste post falaremos um pouco sobre o papel do consenso nos impasses entre médico assistente e auditor. O que é o consenso? O consenso pode ser definido como um acordo entre as partes (auditoria da operadora e médico assistente), para que a discordância originada não necessite do desempate de um terceiro médico, ou seja, não resulte em um processo de junta médica.   Quer saber mais sobre consenso, segunda opinião e junta médica? Confira o e-book que aborda o tema!   Quando uma divergência é resolvida de forma amigável e pacífica, muitos problemas podem ser evitados. Entre eles as NIPs e descontentamento, tanto do médico quanto do beneficiário, ocasionado pela demora da realização do procedimento. Como ter êxito no consenso em sua operadora 1º passo Tenha uma divergência bem estabelecida e defina exatamente qual código ou qual material a operadora não concorda. Para construir a divergência, é importante ter embasamento científico. Se o profissional auditor não se sentir seguro para analisar o caso, é essencial buscar o suporte especializado ou uma segunda opinião. 2º passo Mantenha o paciente informado em todos os passos do processo. Dessa forma, é possível demonstrar que a operadora está atenta, preocupada e atuando na resolução do problema enfrentado. 3º passo Estabeleça uma comunicação clara e objetiva com o médico assistente, buscando o esclarecimento dos pontos que geraram a divergência e o objetivo de resolver o impasse enfrentado. O foco do consenso deve ser sempre a garantia de um atendimento de qualidade ao paciente, preconizando a segurança e evitando os gastos indevidos. A análise criteriosa da auditoria também tem como objetivo evitar o uso de materiais em excesso, que não agregam benefícios reais ao paciente. E aí, gostou de saber mais sobre o consenso e como ele pode ajudar a sua operadora? Assista também ao webinar “Consenso e segunda opinião: tudo o que você precisa saber”. 

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        Quem trabalha com auditoria ou faturamento em operadoras de saúde e hospitais sabe da importância de duas siglas tão pequenas, mas que implicam em tantos impactos: o padrão TISS e o código TUSS. Mas você sabe quais os reflexos da ausência de utilização deles? Neste post falaremos mais sobre o tema e quais problemas podem ser evitados, a partir da utilização do padrão e atualização constante das tabelas. O que é TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar O padrão TISS foi estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e adotado como um padrão para troca de informação/dados entre os planos de saúde e a agência reguladora. Poderíamos exemplificar de uma forma bem simples: o padrão TISS seria a “forma do bolo” e o código TUSS um dos seus “ingredientes”. Isto é, o padrão TISS é a maneira como as operadoras encaminham os dados para a ANS. Já a TUSS seria o que é colocado dentro deste padrão para encaminhar para a ANS. É obrigatório? O padrão tornou-se obrigatório para as operadoras a partir do ano de 2012, com a criação da RN 305, e surgiu para reduzir a assimetria das informações. Para os hospitais, a utilização torna-se obrigatória a partir do momento que as operadoras formalizem em contrato que o pagamento das contas hospitalares se dará mediante a utilização do padrão. # Glosas Um dos efeitos imediatos da falta de atualização ou dissonância nas padronizações e codificações consiste nas glosas – ou seja, a recusa de pagamentos/faturamentos por problemas de comunicação entre operadoras e prestadores. # Atraso no atendimento ao beneficiário As intercorrências provocadas pela inconsistência de informações pode ocasionar no atraso no atendimento ao paciente/beneficiário. Em casos graves, o tempo é fundamental para reduzir riscos de morte e complicações dos quadros clínicos. # Comprometimento da relação com prestadores Quando estes problemas são recorrentes, muitos prestadores podem se recusar a atender determinada operadora ou vice-versa. Com isso, a capacidade de atendimento acaba sendo reduzida e a qualidade dos serviços, comprometida. Fatores que acabam refletidos no processo de atendimento do beneficiário e no sistema de saúde como um todo. Quer saber mais sobre o padrão TISS e o código TUSS? Confira o e-book exclusivo que preparamos sobre o tema! # Dados que não representam a realidade da operadora e do setor Quando não há código TUSS ou informações enviadas não que estão conforme os padrões estabelecidos, os dados podem não traduzir a realidade enfrentada por aquela operadora. Se a falta de dados fidedignos se repete entre várias operadoras, o cenário geral se torna desconexo. Com isso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não consegue ter um controle real do consumo, necessidade de procedimentos e demais aspectos das operadoras e prestadores. Dessa forma, fica mais difícil buscar soluções para os problemas relacionados à saúde suplementar. Vale salientar que a atualização das tabelas de códigos TUSS é periódica e feita pela ANS, em média, bimestralmente (como é o caso da tabela 19, que é destinada exclusivamente às OPMEs). Todas as OPMEs, assim como procedimentos e materiais, devem apresentar um código TUSS. Essas informações, por sua vez, devem ser enviadas dentro do padrão TISS. Uma espécie de “aliança” entre forma (padrão) e conteúdo (código). Quando a TUSS não existe (ou ainda não foi criado/listado), é utilizado um código próprio da operadora. No entanto, o uso excessivo desse tipo de código deve ser evitado, já que demonstra uma grande indefinição do real cenário enfrentado.

      @ 2021 - Advice Health | Gestão OPME Ltda. | cnpj 13.757.898/0001-99

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