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As ações da Unimed Ji Paraná para incorporar uma visão mais estratégica às rotinas de auditoria

As ações da Unimed Ji Paraná para incorporar uma visão mais estratégica às rotinas de auditoria

    Sobre a Unimed Ji Paraná

    A Unimed Ji-Paraná foi fundada há 25 anos por médicos atuantes na região central de Rondônia. De lá pra cá, a operadora passou a contar com mais de 189 cooperados, além de clínicas e hospitais credenciados, que viabilizam a realização de exames, consultas, internações e demais procedimentos. Seguindo a filosofia adotada pelo sistema Unimed, tem como base do trabalho, além do tratamento e reabilitação, a prevenção de doenças e promoção da saúde.

    Foi com o objetivo de aprimorar as análises técnicas e ter uma fonte de pesquisas e informações específicas, que a operadora buscou os serviços da Gestão OPME.

    O problema

    De acordo com o médico e diretor-presidente da Unimed Ji Paraná, Alcílio José de Souza Filho, as principais dificuldades enfrentadas estavam ligadas às principais rotinas de auditoria. As listas de pendências com os fornecedores de OPME (por falta de alinhamento nos fluxos) e o pouco compartilhamento de responsabilidades referentes às OPME junto aos fornecedores e prestadores eram algumas delas. “Não havia contato da área de auditoria com o médico assistente, para que fossem promovidas discussões técnicas sobre os materiais. As notas fiscais remuneradas não tinham validação técnica, conforme etiquetas de rastreabilidade”, recorda.

    Segundo o diretor-presidente, havia também a necessidade de rever os fluxos internos adotados na Unimed Ji Paraná. “O foco consistia em otimizar os processos e garantir ao cliente uma autorização mais ágil, com as melhores práticas e maior poder de negociação”, salienta Alcílio.

    A solução

    Para trabalhar essas questões e otimizar as rotinas, a Unimed Ji Paraná estabeleceu a parceria com a Gestão OPME em 2019. De lá pra cá, a equipe da operadora passou a utilizar as soluções PriceMed, LibMed, AnalytiCare, e AnalytiCare+, além dos serviços de análise dos pacotes de procedimentos. Conforme o diretor-presidente, as áreas de auditoria em saúde, negociações, e de análise prospectiva de solicitações foram as impactadas (de forma direta) positivamente pelos serviços.

    Os resultados

    A partir da parceria estabelecida, a Unimed Ji Paraná conseguiu observar os reflexos no dia a dia dos trabalhos e nos resultados operacionais. “Os serviços prestados agregaram conhecimento para toda equipe e permitiram algumas mudanças na visão do processo como um todo”, considera Alcílio. Além disso, o diretor-presidente pontua a alta disponibilidade da equipe técnica da Gestão OPME no suporte e orientação.

    Para o diretor-presidente da Unimed Ji Paraná, alguns dos reflexos positivos alcançados com a utilização dos serviços foram:

    • Maior conhecimento técnico e visão dos processos de auditoria
    • Aprimoramento das análises técnicas
    • Troca de conhecimento

    “Recomendamos os serviços da Gestão OPME. A partir deles, tivemos uma evolução na maturidade dos nossos processos e visão mais estratégica de negócio.”

    Alcílio José de Souza Filho, médico e diretor-presidente da Unimed Ji Paraná

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      • O papel do consenso nos impasses entre médico assistente e auditor

        Quando a auditoria médica não concorda com os procedimentos ou materiais solicitados pelo médico assistente, há uma resolução normativa (RN 424) que prevê a realização de uma junta médica. Mas você sabia que dentro desse processo é possível realizar um consenso? Neste post falaremos um pouco sobre o papel do consenso nos impasses entre médico assistente e auditor. O que é o consenso? O consenso pode ser definido como um acordo entre as partes (auditoria da operadora e médico assistente), para que a discordância originada não necessite do desempate de um terceiro médico, ou seja, não resulte em um processo de junta médica.   Quer saber mais sobre consenso, segunda opinião e junta médica? Confira o e-book que aborda o tema!   Quando uma divergência é resolvida de forma amigável e pacífica, muitos problemas podem ser evitados. Entre eles as NIPs e descontentamento, tanto do médico quanto do beneficiário, ocasionado pela demora da realização do procedimento. Como ter êxito no consenso em sua operadora 1º passo Tenha uma divergência bem estabelecida e defina exatamente qual código ou qual material a operadora não concorda. Para construir a divergência, é importante ter embasamento científico. Se o profissional auditor não se sentir seguro para analisar o caso, é essencial buscar o suporte especializado ou uma segunda opinião. 2º passo Mantenha o paciente informado em todos os passos do processo. Dessa forma, é possível demonstrar que a operadora está atenta, preocupada e atuando na resolução do problema enfrentado. 3º passo Estabeleça uma comunicação clara e objetiva com o médico assistente, buscando o esclarecimento dos pontos que geraram a divergência e o objetivo de resolver o impasse enfrentado. O foco do consenso deve ser sempre a garantia de um atendimento de qualidade ao paciente, preconizando a segurança e evitando os gastos indevidos. A análise criteriosa da auditoria também tem como objetivo evitar o uso de materiais em excesso, que não agregam benefícios reais ao paciente. E aí, gostou de saber mais sobre o consenso e como ele pode ajudar a sua operadora? Assista também ao webinar “Consenso e segunda opinião: tudo o que você precisa saber”. 

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