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Agros e a parceria que auxiliou no embasamento das decisões de auditoria

Agros e a parceria que auxiliou no embasamento das decisões de auditoria

    Sobre o Agros

    O Agros – Instituto UFV de Seguridade Social – é uma entidade  fechada de previdência complementar (EFPC), conhecida também como fundo de pensão, criada há 40 anos pela  Universidade Federal de Viçosa (UFV).

    Em 1994, tornou-se também uma operadora de saúde com planos oferecidos aos servidores da UFV e seus familiares das regiões de Viçosa e Florestal, em Minas Gerais. Nos anos de 2008 e 2014 foram criadas novas modalidades de planos, que passaram a abranger mais beneficiários, residentes nas regiões de Rio Paranaíba, Capinópolis e Brasília. O Agros possui, atualmente, mais de 15 mil beneficiários em seus planos de saúde.

    No ano de 2016 o Instituto passou a contar com os serviços da Gestão OPME. A partir da parceria, houve o suporte no processo de organização do setor de auditoria da operadora e incorporação de novas tecnologias.

    O problema

    Conforme Vanessa Rodrigues Gonçalves Caetano, enfermeira auditora que atua no setor de autorização de OPMEs, a operadora buscava um suporte técnico para incorporação de novas tecnologias, auxílio na análise dos materiais de alto custo e respaldo para negociação de valor. “A credibilidade da empresa foi um dos motivos que buscamos os serviços”, recorda.

    Conforme Arabi Fernandes, analista de credencimento e negociação do Agros, a contratação foi ao encontro do momento em que a operadora investia na profissionalização dos serviços. “Não contávamos com a mão de obra especializada em OPME. A contratação coincidiu com a organização e estruturação da operadora neste sentido”, relata a analista.

    A solução

    Como suporte, o Agros buscou a parceria com a Gestão OPME em 2016. Para enfrentar os desafios e contar com um auxílio especializado, foram contratadas as soluções LibMed, PriceMed, AnalytiCare e AdviceMed.

    De acordo com Arabi, os impactos positivos das soluções são refletidos nos colaboradores da operadora – cerca de 12 pessoas – que atuam nos setores de credenciamento, contas e auditoria.

    Os resultados

    A enfermeira Vanessa relata que a parceria resultou em benefícios em rotinas como a organização de protocolos, respaldo para discussões técnicas com outras operadoras e no processo de auditoria médica. “Os casos complexos enviamos para a análise dos profissionais na Gestão OPME”, explica. Segundo a enfermeira, muitos dos pareceres servem como base para análises posteriores, feitas internamente pelo Agros.

    Para Arabi, as plataformas de consulta LibMed e PriceMed são aliadas para rotinas operacionais. “São soluções importantes, que subsidiam nosso trabalho”. Ela afirma que os resultados são acompanhados pela alta gestão e demonstram a eficiência dos serviços. “A economia alcançada, em especial nos casos de alto custo, é importante e reforça a importância do suporte”, considera Arabi.

    De acordo com Vanessa, alguns dos principais resultados percebidos a partir da contratação dos serviços foram:

    • Suporte para trabalhar os argumentos de negociação junto aos fornecedores
    • Respaldo para negociações de OPMEs
    • Análises com embasamento técnico-científico

    “A Gestão OPME é muito importante e nos fornece um serviço de altíssimo nível. Nossa ideia é embarcar novas soluções, sempre com a mesma qualidade. Sem dúvidas, uma parceira que recomendamos!”

    Vanessa Rodrigues Gonçalves Caetano – Enfermeira auditora do Agros

     
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      • O papel do consenso nos impasses entre médico assistente e auditor

        Quando a auditoria médica não concorda com os procedimentos ou materiais solicitados pelo médico assistente, há uma resolução normativa (RN 424) que prevê a realização de uma junta médica. Mas você sabia que dentro desse processo é possível realizar um consenso? Neste post falaremos um pouco sobre o papel do consenso nos impasses entre médico assistente e auditor. O que é o consenso? O consenso pode ser definido como um acordo entre as partes (auditoria da operadora e médico assistente), para que a discordância originada não necessite do desempate de um terceiro médico, ou seja, não resulte em um processo de junta médica.   Quer saber mais sobre consenso, segunda opinião e junta médica? Confira o e-book que aborda o tema!   Quando uma divergência é resolvida de forma amigável e pacífica, muitos problemas podem ser evitados. Entre eles as NIPs e descontentamento, tanto do médico quanto do beneficiário, ocasionado pela demora da realização do procedimento. Como ter êxito no consenso em sua operadora 1º passo Tenha uma divergência bem estabelecida e defina exatamente qual código ou qual material a operadora não concorda. Para construir a divergência, é importante ter embasamento científico. Se o profissional auditor não se sentir seguro para analisar o caso, é essencial buscar o suporte especializado ou uma segunda opinião. 2º passo Mantenha o paciente informado em todos os passos do processo. Dessa forma, é possível demonstrar que a operadora está atenta, preocupada e atuando na resolução do problema enfrentado. 3º passo Estabeleça uma comunicação clara e objetiva com o médico assistente, buscando o esclarecimento dos pontos que geraram a divergência e o objetivo de resolver o impasse enfrentado. O foco do consenso deve ser sempre a garantia de um atendimento de qualidade ao paciente, preconizando a segurança e evitando os gastos indevidos. A análise criteriosa da auditoria também tem como objetivo evitar o uso de materiais em excesso, que não agregam benefícios reais ao paciente. E aí, gostou de saber mais sobre o consenso e como ele pode ajudar a sua operadora? Assista também ao webinar “Consenso e segunda opinião: tudo o que você precisa saber”. 

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