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5 sinais de que você deve contar com uma consultoria especializada em OPME

5 sinais de que você deve contar com uma consultoria especializada em OPME

    Gerir um setor de auditoria ou OPME em uma operadora/hospital consiste em um grande desafio. Além das contas, que devem ser fechadas corretamente para que seja mantida a saúde financeira da instituição, as atividades operacionais também devem ser analisadas. Quando é observada uma sobrecarga operacional – que também reflete negativamente nas contas –, é fundamental que a gestão reveja suas ações. Uma das medidas que pode ser adotada consiste na contratação de uma consultoria especializada em OPME. Mas, como saber que você deve contar com esse tipo de serviço? Listamos, neste post, cinco sinais de que este momento chegou. Confira!

    1. Sobrecarga da equipe

    Os profissionais que atuam na operação devem desempenhar suas atividades de maneira produtiva. Caso algo interfira neste cenário, é importante rever os processos e pensar em formas de “desafogar” os colaboradores e redirecionar as atividades. Para isso, o primeiro passo é identificá-las, dentro do dia a dia da operação, e analisar como e onde podem ser promovidas as melhorias. Nesse contexto, contar com serviços terceirizados e especializados pode diminuir a sobrecarga da equipe e agregar ainda mais valor aos serviços prestados.

    2. Gastos excessivos

    É preciso estar atento aos fatores que oneram os custos de uma operadora de saúde. O retrabalho dos funcionários e a aquisição de materiais de alto custo para a realização de cirurgias e demais procedimentos são alguns deles. Muitos desses gastos podem ser evitados, caso seja inserido um trabalho efetivo de redução de custos, feitos a partir da otimização da mão de obra, análise dos pedidos médicos e cotações dos produtos solicitados. Um resultado que pode ser alcançado a partir dos serviços de uma consultoria especializada em OPME.

    3. Cotações exorbitantes

    No dia a dia das operadoras e hospitais, as cotações recebidas podem ultrapassar os valores recomendados. Atualmente, as cotações referentes aos materiais de OPME são responsáveis por aproximadamente 30% dos gastos operacionais. Para ter acesso a valores mais justos, o processo de negociação se torna essencial. Mas nem sempre os profissionais despendem de tempo para desempenhar essa função. E nesse cenário, uma aliada pode ser a consultoria especializada em OPME.

    4. Grande quantidade de materiais de alto custo adquiridos

    Se a sua operadora recebe uma grande quantidade de solicitações médicas, é necessário que se pense em alternativas que reduzam os custos atrelados a essas solicitações – principalmente no que diz respeito aos materiais de alto custo. O grande número de solicitações somado aos pedidos de OPME sem valores devidamente negociados resultam em ônus para a operadora.

    5. Grande quantidade de solicitações médicas recebidas

    O volume de solicitações médicas recebidas pelo setor de auditoria das operadoras de saúde e hospitais podem impactar diretamente nos resultados de gestão. Isso porque a análise minuciosa dos procedimentos (e da real necessidade de utilização materiais listados) nem sempre pode ser feita pela equipe, que acaba acatando as cotações sem grandes questionamentos. O resultado é a realização de procedimentos com o uso excessivo de materiais e alto custo para a operadora.

    A situações listadas acima são apenas algumas das que indicam que chegou a hora de contar com um serviço de consultoria especializada em OPME.  Vale salientar que essas estão estritamente ligadas ao setor. O que não impede de que sua operadora apresente outros problemas que impactam na performance e nos resultados operacionais.

    Quando os processos geram sobrecarga e retrabalho para a equipe, as atividades se tornam onerosas e a aquisição de materiais comprometem o orçamento, o gasto com a contratação de uma consultoria pode ser considerado um investimento.

    Para se ter a certeza de que realmente chegou a hora de contratá-la é necessário realizar um diagnóstico de sua operadora/hospital e identificar como e onde esse tipo de serviço poderia ajudar.

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        Quando a auditoria médica não concorda com os procedimentos ou materiais solicitados pelo médico assistente, há uma resolução normativa (RN 424) que prevê a realização de uma junta médica. Mas você sabia que dentro desse processo é possível realizar um consenso? Neste post falaremos um pouco sobre o papel do consenso nos impasses entre médico assistente e auditor. O que é o consenso? O consenso pode ser definido como um acordo entre as partes (auditoria da operadora e médico assistente), para que a discordância originada não necessite do desempate de um terceiro médico, ou seja, não resulte em um processo de junta médica.   Quer saber mais sobre consenso, segunda opinião e junta médica? Confira o e-book que aborda o tema!   Quando uma divergência é resolvida de forma amigável e pacífica, muitos problemas podem ser evitados. Entre eles as NIPs e descontentamento, tanto do médico quanto do beneficiário, ocasionado pela demora da realização do procedimento. Como ter êxito no consenso em sua operadora 1º passo Tenha uma divergência bem estabelecida e defina exatamente qual código ou qual material a operadora não concorda. Para construir a divergência, é importante ter embasamento científico. Se o profissional auditor não se sentir seguro para analisar o caso, é essencial buscar o suporte especializado ou uma segunda opinião. 2º passo Mantenha o paciente informado em todos os passos do processo. Dessa forma, é possível demonstrar que a operadora está atenta, preocupada e atuando na resolução do problema enfrentado. 3º passo Estabeleça uma comunicação clara e objetiva com o médico assistente, buscando o esclarecimento dos pontos que geraram a divergência e o objetivo de resolver o impasse enfrentado. O foco do consenso deve ser sempre a garantia de um atendimento de qualidade ao paciente, preconizando a segurança e evitando os gastos indevidos. A análise criteriosa da auditoria também tem como objetivo evitar o uso de materiais em excesso, que não agregam benefícios reais ao paciente. E aí, gostou de saber mais sobre o consenso e como ele pode ajudar a sua operadora? Assista também ao webinar “Consenso e segunda opinião: tudo o que você precisa saber”. 

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        Quem trabalha com auditoria ou faturamento em operadoras de saúde e hospitais sabe da importância de duas siglas tão pequenas, mas que implicam em tantos impactos: o padrão TISS e o código TUSS. Mas você sabe quais os reflexos da ausência de utilização deles? Neste post falaremos mais sobre o tema e quais problemas podem ser evitados, a partir da utilização do padrão e atualização constante das tabelas. O que é TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar O padrão TISS foi estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e adotado como um padrão para troca de informação/dados entre os planos de saúde e a agência reguladora. Poderíamos exemplificar de uma forma bem simples: o padrão TISS seria a “forma do bolo” e o código TUSS um dos seus “ingredientes”. Isto é, o padrão TISS é a maneira como as operadoras encaminham os dados para a ANS. Já a TUSS seria o que é colocado dentro deste padrão para encaminhar para a ANS. É obrigatório? O padrão tornou-se obrigatório para as operadoras a partir do ano de 2012, com a criação da RN 305, e surgiu para reduzir a assimetria das informações. Para os hospitais, a utilização torna-se obrigatória a partir do momento que as operadoras formalizem em contrato que o pagamento das contas hospitalares se dará mediante a utilização do padrão. # Glosas Um dos efeitos imediatos da falta de atualização ou dissonância nas padronizações e codificações consiste nas glosas – ou seja, a recusa de pagamentos/faturamentos por problemas de comunicação entre operadoras e prestadores. # Atraso no atendimento ao beneficiário As intercorrências provocadas pela inconsistência de informações pode ocasionar no atraso no atendimento ao paciente/beneficiário. Em casos graves, o tempo é fundamental para reduzir riscos de morte e complicações dos quadros clínicos. # Comprometimento da relação com prestadores Quando estes problemas são recorrentes, muitos prestadores podem se recusar a atender determinada operadora ou vice-versa. Com isso, a capacidade de atendimento acaba sendo reduzida e a qualidade dos serviços, comprometida. Fatores que acabam refletidos no processo de atendimento do beneficiário e no sistema de saúde como um todo. Quer saber mais sobre o padrão TISS e o código TUSS? Confira o e-book exclusivo que preparamos sobre o tema! # Dados que não representam a realidade da operadora e do setor Quando não há código TUSS ou informações enviadas não que estão conforme os padrões estabelecidos, os dados podem não traduzir a realidade enfrentada por aquela operadora. Se a falta de dados fidedignos se repete entre várias operadoras, o cenário geral se torna desconexo. Com isso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não consegue ter um controle real do consumo, necessidade de procedimentos e demais aspectos das operadoras e prestadores. Dessa forma, fica mais difícil buscar soluções para os problemas relacionados à saúde suplementar. Vale salientar que a atualização das tabelas de códigos TUSS é periódica e feita pela ANS, em média, bimestralmente (como é o caso da tabela 19, que é destinada exclusivamente às OPMEs). Todas as OPMEs, assim como procedimentos e materiais, devem apresentar um código TUSS. Essas informações, por sua vez, devem ser enviadas dentro do padrão TISS. Uma espécie de “aliança” entre forma (padrão) e conteúdo (código). Quando a TUSS não existe (ou ainda não foi criado/listado), é utilizado um código próprio da operadora. No entanto, o uso excessivo desse tipo de código deve ser evitado, já que demonstra uma grande indefinição do real cenário enfrentado.

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